PSICOTERAPIA BASADA EN LA TEORÍA PSICOANALÍTICA:
¿APLICACIÓN DE UNA TÉCNICA O INEVITABLE UTILIZACIÓN DE MÚLTIPLES RECURSOS?

Autor: Dr. Rafael Sibils

Cuando la Comisión Científica dispuso que todos los Presidentes dieran una conferencia, la responsabilidad me inquietó. El término "conferencia" va ligado a algo así como "saber mucho acerca de algo", y si bien presenté varios trabajos acerca de distintos temas en diferentes instancias, no soy experto en ninguno de ellos ni mi trayectoria científica está signada por grandes logros académicos.
Así, tuve que ponerme a pensar en un tema que considerara que yo manejara lo suficientemente bien como para decir algo útil. Y se me ocurrió que si hay algo a lo que dediqué esfuerzo para perfeccionarme, es a la clínica. Esta es el lugar donde se produce la teoría y surgen las interrogantes que ponen en tela de juicio las teorías. En última instancia, para cada uno es lo que ha adquirido durante su formación, y depende de las características individuales -adiestramiento, personalidad, entorno, capacidades, creatividad- y del azar.
Puedo reconocerme como mérito la inquietud y curiosidad para buscar recursos operativos a la hora de enfrentar la miríada de situaciones que se presentan en nuestra actividad, tratando de no quedar encerrado en supuestas verdades definitivas; en los corsés que cada teoría, institución o grupo de influencia proponen. He intentando estar al día e indagar acerca de estrategias e instrumentos teórico-técnicos para hacer lo que un psicoterapeuta debe hacer: mejorar la calidad de vida de la gente.
Si bien la tradición de AUDEPP exige un estricto rigor científico, también permite climas de apertura y creatividad. La confianza que da ese ambiente suficientemente bueno es necesaria para formular algunos conceptos, y voy a aprovecharla quizás hasta los límites para formular ciertas preguntas y algunas posibles respuestas-hipótesis y conclusiones que creo útiles.
 
PREGUNTAS DESDE LA CLÍNICA

El título de este trabajo partió de una pregunta -en aquel momento un tanto ingenua y lineal- surgida hace muchos años a la salida de un grupo de estudio y que a lo largo del tiempo permaneció latente y tomando más cuerpo teórico:
¿El terapeuta debe ceñirse exclusivamente a aplicar aquella técnica que surge de la teoría a que suscribe -en nuestro caso el psicoanálisis- como la entienda y conciba, o su cometido es ir siempre más allá, intentando aportar todo aquello que piense que será de utilidad a su paciente? Para ayudar a una persona ¿es mejor aplicar lo más estrictamente posible una técnica probada, o será más apropiado diseñar en cada caso el modo de aproximación al paciente utilizando todos los recursos de que dispone el profesional -incluso los que poco tienen que ver con el aprendizaje de la profesión?
De hecho, estas preguntas se expanden con naturalidad hacia otras que están en sus adyacencias, cuyas respuestas tienen consecuencias relevantes:
¿Es posible no utilizar la gran diversidad de procedimientos de que disponemos y tratar de exigirnos respetar plenamente un esquema teórico, o siempre -aunque tratemos de evitarlo- nos estaremos deslizando hacia otros territorios? ¿Es posible no jugarnos más que lo que clásicamente -ortodoxamente- las propuestas psicoanalíticas requieren y permiten?
¿Es ético intentar dejar de lado recursos que sabemos podrían ser útiles? ¿Podríamos hacerlo sin convertirnos en mecánicas aplicaciones que dejan de lado aspectos relevantes en los pacientes y que con un poco de esfuerzo y riesgo tenemos a nuestro alcance?
Y en contacto con estas cuestiones:
¿Es la psicoterapia una ciencia específica, o tiene mucho más que ver con hacerse cargo del cuidado de una persona? Y si fuera esto último ¿cuál es el límite entre el profesional y el ser humano que somos y que muchas veces los pacientes esperan encontrar en nosotros? ¿Qué separa el acto terapéutico considerado desde una perspectiva científica del implicarse activamente en la vida de la otra persona?
Y si logramos integrar múltiples disciplinas ¿habremos logrado superar sectarismos para ofrecer a los pacientes mejores opciones, o estaremos bordeando una inadecuada omnipotencia?
En fin, ¿cuál es la mejor posición y actitud para atender al paciente de la mejor manera, obteniendo un beneficio para el terapeuta a cambio?

ACOTACIONES, REFLEXIONES Y CONSIDERACIONES PARA ACERCAR POSIBLES RESPUESTAS

En el ámbito de las psicoterapias son muy disímiles las propuestas y difíciles las certezas.
Plantear las anteriores preguntas -que cruzan permanentemente el horizonte de los psicoterapeutas clínicos- nos hace oscilar entre diversas respuestas, enfrentarnos a la carencia de pronunciamientos sólidos e indiscutibles, y reflexionar productivamente acerca de ellas.
Intentaré puntualizar algunos aspectos para acotar la vastedad de los territorios a que dichas cuestiones se abren.  Luego, a partir de tales puntualizaciones plantearé lo que creo en este momento respecto al ejercicio de la psicoterapia. Obviamente no pretendo proponer seguridades; a lo único que me animo es a plantear ciertas aproximaciones que satisfagan en parte a los clínicos y favorezcan la operatividad técnica.

LÍMITES Y ACOTACIONES DEPENDIENTES DE LA COMUNICACIÓN
QUÉ ES LA COMUNICACIÓN

Este término implica a la vez relación y proceso. Para que se produzca se requieren dos o más emisores-receptores (incluso puede tratarse de distintas instancias dentro de una misma persona) que van siendo modificados dinámicamente por la interacción. El concepto se incluye en el ámbito del compartir tanto como en el de informar.

QUÉ MECANISMOS IMPLICA

La comunicación con el entorno -en la vida cotidiana y en la psicoterapia- se produce a través de muchas modalidades sensoriales y comprende varias vías. Se generan "imágenes perceptuales" (auditivas, gráficas, somatosensoriales, olfativas, lingüísticas, etc.) que provienen del exterior y son complementadas e influidas desde dentro -desde los registros de la memoria-a través de "imágenes rememoradas". Todas estas imágenes se componen en una maquinaria somática y neuropsíquica constituida por percepción, memoria, emociones y razonamiento, con aspectos inconscientes y conscientes. Estas imágenes son percibidas y operadas desde el yo (self, ego). Suceden diferentes modos de transmisión hacia y desde el entorno, como parte de un proceso dinámico en permanente retroalimentación y cambio. A su vez, cada persona se comunica desde su subjetividad consigo mismo.
La reactivación permanente de imágenes de nuestra identidad (pasado, presente y futuro imaginado), la percepción del estado corporal actual, las emociones que se van presentando, y la representación disposicional del yo en tanto el organismo responde al objeto, ubicado todo esto en la memoria funcional es lo que genera la subjetividad. Tal subjetividad asienta en el self y no requiere lenguaje; es un constructo no verbal, aunque luego se le puedan asignar palabras y construir una narrativa.

QUÉ SE COMUNICA

Comunicación emocional.
Las diferentes emociones (placer, euforia, tristeza, abatimiento, depresión, miedo, enojo, rabia, ira, curiosidad, búsqueda, pánico, felicidad, sorpresa, aversión, asco, vergüenza, celos, culpa, orgullo, bienestar, malestar, calma, tensión, entusiasmo, fatiga, anticipación, desconfianza, etc.) constituyen mecanismos adaptativos de los animales superiores, especialmente desarrollados en los seres humanos a través de la evolución. Están determinadas genéticamente, pero son influidas por la experiencia y el aprendizaje. Se originan en estímulos externos y/o internos, y preparan al individuo para la respuesta al estímulo que las generó. Coordinan el cuerpo y la mente organizando la percepción, el pensamiento, la memoria, la fisiología y el comportamiento en un individuo; preparan así el cuerpo para la acción en general y para conductas concretas.
 Ya Darwin en 1872 establecía que uno de sus cometidos es comunicar al propio sujeto y a otros individuos de la misma u otras especies datos acerca de lo que sucede en él; conectan la mente y el cuerpo del propio individuo y comunican los estados internos de uno a otro, todo lo que tiene innegable valor adaptativo.
Determinan y/o interactúan entre ellas mismas, con otros procesos psíquicos de diferente jerarquía (ideas o pensamientos, cognición, funciones del yo), e involucran a todo el organismo en la respuesta. Comprenden un grupo de respuestas periféricas, autónomas, endocrinas y del sistema motor esquelético, dependientes estas últimas en general de estructuras subcorticales. Su procesamiento en el sistema nervioso central conlleva aspectos inconscientes y otros conscientes.
Se distingue entre emoción y sentimiento: Primero es la emoción. Se desencadena desde determinadas zonas del cerebro y resultan en un estado emocional que combina un proceso evaluador mental -simple o complejo- con respuestas disposicionales hacia dicho proceso, la mayoría dirigidas hacia el cuerpo (que producen un estado corporal emocional) y también hacia el cerebro (que producen cambios mentales adicionales). Hacia fuera resulta en conductas que comunican a los demás el estado interno.
El cuerpo es el teatro de las emociones; éstas siempre tienen un aspecto y una referencia corporal, aunque se originen en forma puramente ideica. El primer paso es un estado de emoción que puede ser desencadenado y ejecutado de forma no consciente; el segundo paso tiene que ver con un estado de sentimiento, que puede ser representado no conscientemente. Un tercer paso refiere a un estado de sentimiento consciente, que ocurre cuando un organismo conoce que está experimentando una emoción y un sentimiento.
El sentimiento refiere al resultado del estado emocional, el que depende de un complejo estado mental que incluye la representación de los cambios corporales en las correspondientes estructuras del sistema nervioso central, primordialmente corticales, y diversas modificaciones en el procesamiento cognitivo. La percepción propia de los cambios que constituyen la respuesta emocional es el sentimiento, con aspectos conscientes e inconscientes.
Emoción y sentimiento proporcionan el puente entre los procesos racionales y los no racionales, entre la corteza y lo subcortical. La separación entre mente y cerebro es mítica, y también la separación entre mente y cuerpo: la mente forma parte del cuerpo, del cerebro.
El sentimiento -experiencia subjetiva del estado emocional- afecta la dinámica del pensamiento y por consiguiente las actividades cognitivas y conductas de futuro. Los marcadores somáticos -un caso especial de sentimientos generados a partir de las emociones secundarias- han sido conectados mediante el aprendizaje a resultados futuros predecibles de determinados supuestos: cuando un marcador negativo se yuxtapone a determinada hipótesis funciona como alarma, y si es positivo, como estímulo. Por tanto son relevantes para le toma de decisiones -junto con el razonamiento- conscientemente o no. En esta toma de decisiones tiene relevancia el aprendizaje y la capacidad anticipatoria, a su vez ligada al ámbito de las emociones en tanto éstas funcionan como marcadores de situaciones anticipadas.
A su vez, los esquemas emocionales están incluidos en esquemas de memoria forjados sobre la interacción repetida con otros, en particular los cuidadores primarios, desde el principio de la vida. Determinan lo que esperamos del otro, cómo lo percibimos y actuamos con él. Y por ende organizan nuestro mundo interpersonal.
Comunicación de contenidos conceptuales.
También se comunica información, en general a efectos de conservarla y evocarla con vistas a una mejor adaptación comportamental en el futuro. Se comunican conocimientos de diversa índole, inferencias, hipótesis, recuerdos propios y ajenos, relatos, planes, expectativas, deseos, propuestas, sentimientos explicitados a través del lenguaje, valores, motivaciones, experiencias, síntesis conceptuales, descripciones, acontecimientos, categorizaciones, etc.
Pueden surgir de nuestra historia personal o ser patrimonio cultural colectivo. Están almacenados en parte de la memoria a largo plazo, cuya capacidad y duración la son prácticamente ilimitadas. Se trata de la memoria Declarativa o Explícita (aquella que puede ser "declarada", explicitada, manifestada, puesta en palabras. Incluye a) Memoria Episódica (autobiográfica, refiere a recuerdos individuales, es determinante para la identidad y puede subclasificarse en retrospectiva (eventos ya ocurridos) y prospectiva (situaciones que deben ser recordadas con vistas a acciones en el futuro) y b) Memoria Semántica, que comprende los recuerdos sin mayor conciencia de cuándo ni dónde fueron adquiridos y compartidos por la generalidad de los individuos.
La enorme variedad y complejidad del lenguaje verbal lo hacen especialmente apto para trasmitir estos significados conceptuales guardados en tales registros de memoria, aunque comparte tal capacidad con otros sistemas de signos.
Naturalmente, esta separación entre contenidos conceptuales y comunicación emocional no es neta y ambos ejes se interrelacionan permanentemente.

MODELOS Y FORMAS DE COMUNICACIÓN

Modalidades subsimbólica, simbólica y su conexión entre sí.
Subsimbólica
El procesamiento subsimbólico de la información -también denominado conexionista o procesamiento distribuido en paralelo (PDP)- se produce en formatos de modalidades específicas, incluidas todas las modalidades sensoriales, así como los formatos visceral y motor. En contraste con las funciones simbólicas es formalmente analógico y holístico, y sucede como variación en dimensiones continuas. Es sistemático, organizado y opera junto a los sistemas simbólicos.
Es un tipo específico de procesamiento de información que puede incluir representaciones de deseos y anhelos, pero también juega un papel central en actividades complejas y dirigidas a un objetivo. Se trata de información sólo existente en una forma que no se puede captar totalmente en palabras.
Simbólica
Los símbolos se definen como entidades diferenciadas con propiedades de referencia y generatividad; es decir, entidades que refieren a otras entidades y se pueden combinar para generar una variedad infinita de nuevas formas. Los símbolos pueden ser palabras o imágenes. Las imágenes son entidades diferenciadas que se forman en modalidades sensoriales específicas, hacen referencia a otras entidades, y pueden combinarse para crear formas nuevas. Las palabras también son entidades diferenciadas que hacen referencias a entidades fuera de ellas mismas, incluidas imágenes y otras palabras, y que se combinan en formas regladas para generar una miríada de formas lingüísticas habladas o escritas.
Los humanos utilizamos tres sistemas principales de representación y procesamiento de información, incluida la emocional. 1) no verbal subsimbólica y 2) no verbal simbólica 3) verbal simbólica. Los dos primeros los compartimos con muchas especies.
Tanto el procesamiento simbólico como el subsimbólico pueden producirse dentro o fuera de la conciencia.
La memoria implícita -procedural-, tal como se ha demostrado mediante las intervenciones de "imprimación", incluye elementos simbólicos tales como la imaginería o las palabras. Obviamente la memoria explícita -declarativa- también los posee.
El procesamiento simbólico puede ser regulado de forma intencional o ser automático.
El proceso referencial conecta la experiencia subsimbólica con palabras:
El proceso referencial es integrador y permite la conexión de la experiencia subsimbólica con los símbolos no verbales y la conexión de estos con las palabras. Las imágenes, con sus propiedades de transición, son ejes del proceso referencial, organizando el sistema no verbal y facilitando conexiones con las palabras. No obstante, la función de conexión referencial tiene límites; los procesos continuos, analógicos del sistema subsimbólico se pueden conectar sólo parcialmente con los elementos del código verbal. Los componentes subsimbólicos del núcleo afectivo no se pueden expresar por completo de forma verbal y directa; su naturaleza -como el arte del escultor o el bailarín- es tal que no pueden expresarse directamente en palabras.
Para describir un sentimiento de forma verbal, se describe una imagen o se cuenta una historia que incorpora contenidos, sucesos, objetos y acciones compartibles con otra gente y que evocan la experiencia afectiva. Esta comunicación emocional puede tener lugar incluso cuando el significado racional de una imagen o suceso no se comprende totalmente. El poder de la expresión emocional está -tal como saben los artistas que expresan la experiencia emocional de forma concreta y metafórica- en detalles de los sucesos - cuyo significado se extiende y reverbera más allá del suceso o imagen que se describe.
Un gran avance humano es la conexión de símbolos verbales con la experiencia, como registro individual y de la especie al servicio de la supervivencia.
Formas verbales y no verbales de comunicación.
La filogenia. Durante millones de años las comunicaciones entre organismos se realizaron por medio de señales químicas, eléctricas, táctiles, gestuales, etc. La selección natural fue decantando los mecanismos más apropiados para cada especie.
Los homínidos tienen unos seis millones años sobre la tierra, las especies homo aproximadamente dos millones, y el lenguaje hablado rudimentario apareció en los humanos hace entre 40000 y 60000 años (variable según distintos investigadores). Su evolución hasta las complejas formas que tiene en la actualidad se realizó -digamos- en unas mil quinientas o dos mil generaciones. O sea que durante la mayor parte de la evolución de nuestros antecesores, la palabra no tenía mayor relevancia, y aún así la comunicación fluía. Obviamente, ciertas técnicas primitivas se han mantenido a través de la evolución, aun después de la aparición del lenguaje.
En perspectiva ontogénica, antes de nacer el ser humano percibe un mundo de calidez, protección y sonidos amortiguados y rítmicos, en el cual comienza el aprendizaje de algunos aspectos del lenguaje y de la vida. Luego del parto la relación parento-filial está mediada por experiencias sensorio-motrices de toda índole durante un gran lapso. En ese período lo simbólico aun no está inscripto en la psiquis del infante y los contenidos semánticos de la palabra son escasamente importantes. A través de mecanismos no verbales el bebe percibe toda la gama afectiva que el mundo le brinda, y a su vez se expresa. Muchas de esas pautas de comportamiento son innatas; otras las adquiere en su interacción con el entorno. Incluso luego de que los niños han comenzado a entender el lenguaje hablado, madres y padres se comunican con ellos a través de canales no verbales. Y estas pautas de comunicación preverbal se mantienen básicamente inalterables durante la vida adulta.
Así, la filogenia y la ontogenia humanas cimientan la idea de que gran parte de la comunicación es no verbal. Manifestamos muchas cosas al modo de los animales, si bien desde la aparición de la palabra somos poco conscientes de ello. La comunicación no verbal implica todos los aspectos extralingüísticos de la conducta que contribuyen al significado de los mensajes: movimientos corporales, gestos, proxemia, expresiones faciales, contactos visuales, posturas, etc. Son de especial relevancia el lugar espacial que cada uno ocupa y la distancia con respecto al otro, la postura, los códigos visuales y los movimientos de las manos. Conjuntamente con ciertas expresiones faciales complejas, estos elementos enuncian algunos significados concientemente, pero la mayor parte de lo que establecen no es consciente.
Existen códigos gestuales universales, pero en cada cultura los gestos varían su significado en cierta medida. Además, existen actos no verbales específicos de cada individuo que forman su repertorio particular y característico. Desde 1872 se han identificado alrededor de un millón de señales que transmitimos tanto consciente como inconscientemente a través de expresiones faciales y gestos.
Otro elemento de comunicación no verbal es el olfato, e interesa resaltar el valor afectivo de las impresiones olfativas, que dependen filogenéticamente de las estructuras cerebrales más antiguas, y remiten a las personas a recuerdos de alto contenido emocional, sólidamente implantados y con frecuencia de épocas tempranas. Por supuesto, la comunicación por el tacto también es relevante.
El intercambio verbal comprende la forma (volumen, cadencia, inflexiones, sugerencias paralingüísticas vinculadas con las propiedades o la entonación vocal, etc.) y el contenido conceptual. La enorme variedad y complejidad del lenguaje verbal lo hacen especialmente apto para trasmitir significados conceptuales, aunque comparte tal capacidad con otros sistemas de signos. Está estrechamente ligado a otras dimensiones complementarias.
La comunicación no verbal se realiza mediante expresiones corporales, y la verbal interviene incidiendo y modulando el intercambio a través de información conceptual organizada, que puede ser separada de la situación interaccional y constituirse en depósito de vastas acumulaciones de significado y experiencia compartibles y preservables en el tiempo. Las dos se complementan y mezcladas constituyen un único eje de intercambio, más allá de que predomine una u otra en distintas situaciones y momentos.
En ambos modelos, verbal y no verbal -sobre todo en este último-, están ampliamente implicadas las emociones.
Comunicación verbal y no verbal: propiedades de uno y otro modelo y su relación entre sí:
Ray Birdwhistell de la Universidad de Pennsylvania (pionero de los estudios acerca de la cinesis) y muchos otros autores plantean que la base de las comunicaciones humanas se encuentra en un nivel muy por debajo de la conciencia, en el cual las palabras tienen sólo relativa importancia. Asignan menos del 35 % del significado social de cualquier conversación a las palabras habladas. Y además, muchas veces lo gestual realza, relativiza, contradice o acentúa el significado de lo semántico. Birdwhistell ha calculado que cada individuo emplea sólo 12 minutos al día en comunicarse a través del habla. Propone que "El hombre es un ser multisensorial. A veces se expresa con palabras".
El antropólogo Albert Mehrabian indica que las palabras sólo influyen un 7% en el impacto total de un mensaje, mientras que los matices, sonidos y el tono de la voz supone el 38% y las posturas y ademanes, el 55%. El canal verbal se usa básicamente para transmitir información y datos, mientras que el no verbal para expresar sentimientos y actitudes.
La comunicación verbal funciona secuencialmente, de modo "todo o nada" y es fácilmente controlable. La no verbal es continua, siempre visible y difícilmente manipulable.
En la interacción cada uno de los actores sabe que a ambos les es relativamente sencillo manejar una parte de la comunicación (especialmente sus aseveraciones verbales) y que hay otra mucho menos manejable a partir de la cual -más o menos conscientemente- se puede evaluar la validez de lo trasmitido. No es posible fingir el lenguaje del cuerpo. Se puede mentir con la palabra, pero siempre algo de la postura delatará; se produce una incongruencia entre los gestos y el lenguaje articulado que no se puede evitar transmitir.
Se utilizan los términos "sincronía interaccional" para describir los ritmos corporales inconscientes que comparten dos personas que hablan. Tal sincronía constituye el basamento sobre el que se edifica toda comunicación humana, y el lenguaje verbal se desarrolla en un marco pautado en su mayoría por reguladores no verbales que en general se emiten sin conciencia de ello y que están altamente influidos por la normativa social. Hay señales que trasmiten aprobación o desaprobación, entendimiento o incomprensión, mentiras y ocultamientos, etc. Y además regulan el fluir de la conversación en cuanto a quien debe intervenir, cómo y por cuanto tiempo, etc. Estas pautas no tienen reglas fijas y están condicionadas por los deseos conscientes e inconscientes de emisor y receptor.
Toda relación cara a cara tiende a lograr su propio equilibrio en cuanto al lugar que ocupan cada una de las personas, la jerarquía o el dominio de una sobre otra, las emociones y contenidos conceptuales en juego, etc. Esto comienza a suceder antes de que se efectúe el encuentro, de acuerdo a las expectativas y el conocimiento previo, y luego se constituye un equilibrio dinámico fundado sustancialmente en aspectos no verbales, equilibrio en el que los primeros quince a cuarenta segundos son fundamentales. Aunque una interacción diádica es la unidad social más simple, conlleva una forma singular y complicada de comunicación. Tiende a ser productora de tensión y sumamente inestable, dado que depende de las reacciones continuadas de una sola persona, ya fuere A o B. Si hay hostilidad o desacuerdo no existe arbitraje posible, y cada uno de los componentes tiene capacidad de interrumpir la comunicación, vetar contenidos y tomar decisiones unilaterales.
Por otro lado, buena parte del significado de la comunicación resulta de la orientación psicológica del receptor, quien recogerá sólo algunos aspectos de la lo que  a él llegue: solemos ver lo que queremos ver y prestar atención a lo que consideramos conveniente saber.

COMUNICACIÓN INCONSCIENTE

Gran parte de la comunicación es inconsciente. La que trata contenidos provenientes del inconsciente reprimido (tópico) mantendrá la operativa que este requiere (conflicto entre instancias, formaciones de compromiso, simbolismo, etc.) y pasará desapercibida a la conciencia. Pero hay gran parte de la comunicación que es inconsciente simplemente porque su origen y elaboración se realizan sin mediación de la conciencia (inconsciente descriptivo), aunque sus contenidos no deriven de registros mnémicos reprimidos. Depende sobre todo de la  comunicación emocional, de lo no verbal y de aspectos no semánticos de lo verbal. Por supuesto, incluye los registros simbólico y subsimbólico.
De acuerdo con Wilma Bucci, las explicaciones psicoanalíticas acerca de la comunicación inconsciente a veces se tornan abstrusas. Sostiene que tales fenómenos se pueden explicar de manera sistemática como comunicación emocional, y que operan en el paciente que intenta expresar la experiencia emocional, en el analista que escucha, experimenta y genera una intervención, y en la interacción entre ambos. Sostiene que lo que los clínicos han llamado "comunicación inconsciente" se produce en realidad en una miríada de niveles, tanto conscientes como inconscientes, y en una variedad de formas.

COMUNICACIÓN Y PSICOTERAPIA

La esencia de un proceso psicoterapéutico es la comunicación. La comunicación entre paciente y terapeuta, del paciente consigo mismo, y del terapeuta con él mismo. (Las posibilidades varían en las psicoterapias grupales, familiares, de pareja, etc., pero los parámetros de referencia son los mismos.) El paciente debe comunicar al terapeuta sus emociones, sentimientos, sufrimiento, situación, posibilidades y expectativas; el terapeuta deberá comunicar hipótesis, sugerencias, directivas, y no quedará exento de transmitir emociones. Y ambos deben contactar consigo mismos emocional y racionalmente -desde distintas perspectivas y con diferentes objetivos- para que la psicoterapia pueda tener lugar.
En psicoterapia psicoanalítica por lo general se ha dado por sentado que lo importante es lo que se dice y es poco valorada la comunicación no verbal. (Incluso en el tratamiento de niños -que toma en cuenta otros ejes comunicacionales- muchas veces se privilegian los significados del lenguaje y los conceptos que de él derivan como símbolos a ser considerados primordialmente y como ejes de devolución al paciente.
Pero desde hace algún tiempo ha comenzado a ponerse en primer plano la comunicación plena, que -como vemos- incluye muchas otras dimensiones.
De hecho, implica el lenguaje verbal, la enorme e inabarcable multiplicidad de modelos de trasmisión no verbal, el significado onírico, los del silencio, y los contenidos expresivos de las acciones. Este amplio espectro surge desde componentes conscientes e inconscientes en constante cambio temporal, tanto en el paciente como en el terapeuta. Además, los contenidos no verbales muchas veces son de alta complejidad, tales como los expresados a través de síndromes conversivos, hipocondría o enfermedades psicosomáticas. En todo caso, la comunicación emocional -más o menos expresada a través de lo verbal- es relevante.
Parte de la comunicación en una terapia es controlable, incluso parte de la no verbal. Mucha otra es incontrolable y transcurre inconscientemente, o bien llega a la conciencia del emisor con posterioridad al momento en que fue emitida.
Además, si el aprendizaje comienza in útero y persiste a lo largo de toda la vida en términos de comunicación preverbal e incluso presimbólica, y teniendo en cuenta que en psicoanálisis la regresión es una situación terapéutica privilegiada, a la hora de intercambiar con el paciente determinados contenidos las formas primarias de comunicación pueden ser relevantes y lo verbal de menor importancia.
Aquí es posible introducir y relacionar múltiples conceptos psicoanalíticos y los significados que cada disciplina o persona o escuela les otorga: transferencia, contratransferencia, respuesta total del analista, conocimiento del estado del paciente, reverie, empatía, experiencia intersubjetiva, conocimiento no pensado, identificación proyectiva, identificación, y tantos otros que tienen lugar y valor en la clínica y sirven para describir distintos aspectos de la comunicación humana.
En todos estos ejemplos, el analista pueden llegar a saber lo que siente en múltiples modalidades subsimbólicas, antes de que se desarrolle o halle el significado simbólico. A ello seguirá o no la traducción a la forma simbólica, lo que a su vez dará lugar a elementos descriptibles en la clínica y más adelante a diagnósticos clínicos, psicopatológicos y de la situación del paciente acordes a la formación del terapeuta, y posteriormente a decisiones terapéuticas y pronósticos consonantes.
El poeta busca metáforas que abran las puertas de la experiencia más allá de lo que ya conoce: lo que sabe de forma explícita o verbal no es cosa de la poesía, dice Bucci. Yo agrego que en buena medida tampoco lo es del psicoanálisis; que en una comunicación que se da dentro de una relación signada por la confianza y la dependencia -en el buen sentido de la palabra- se trasmiten de diversas formas -subsimbólica y simbólica, consciente e inconsciente- infinidad de detalles que hacen a la esencia del trabajo psicoterapéutico, y que son muy poco o nada controlables, más allá de los ejes generales del proceso.
El poder de la asociación libre es convertir al paciente en un poeta sin que sea consciente de ello, dice Bucci. En el mismo sentido, según Winnicott hay que conseguir que un paciente que no puede jugar aprenda a hacerlo. Creo que -además de la asociación libre y el juego- en buena medida todo hecho que se da en un setting destinado a la apertura, la confianza y la comunicación tiene la posibilidad de convertirse en un eje altamente significativo en cuanto a comunicación para un paciente, y que muchas veces es así sin que tengamos total conciencia de ello.
Si tiene éxito el trabajo terapéutico el paciente responderá de forma que indique que la comunicación operativa se ha completado. Los indicadores pueden ser simbólicos, en las historias o imágenes que surgen, y subsimbólicos representados por el movimiento, tono de voz o estado interno. A la larga, la corroboración de la validez de este trabajo se dará en la vida real del paciente, fuera de la terapia. Este nivel clínico -tanto en lo inmediato como a largo plazo- servirá para propósitos científicos de construir la teoría y técnica, para investigación en psicoterapia, etc.
La comunicación es la esencia un proceso psicoterapéutico y lo que lo hace posible la empatía, el intercambio de afectos y conocimientos, el juego y el entendimiento, y hay razones fundamentales para discutir cualquier elemento que tienda a limitarla.
Quizás el hecho de que la comunicación inconsciente e incontrolable es permanente en una psicoterapia permita cuestionar la idea de que es posible la aplicación rigurosa de una técnica controlando la comunicación en forma perfecta, y de que sólo con dicha técnica se obtendrán los cambios en el tiempo y la forma deseados, casi con certezas estadísticas.

CONCLUSIONES

Los elementos en interjuego en toda comunicación directa entre personas son de tal complejidad que no hay un factor único que domine siquiera remotamente sus efectos. Responder a otra persona es reaccionar a la dinámica total de su conducta, no sólo a las palabras.
La comunicación en una terapia implica un encuentro entre personas en el cual se genera un intercambio sumamente complejo mediante instrumentos verbales-emocionales, simbólicos y subsimbólicos, conscientes e inconscientes (entre 60 y 70 % inconscientes), en gran medida no controlables para los participantes, en constante cambio dinámico de acuerdo al proceso terapéutico y a las vicisitudes que los participantes van sufriendo en la vida cotidiana. Parte de los contenidos intercambiados pasibles de ser concientes para el emisor y/o el receptor, llegarán a su conciencia de inmediato, otros con posterioridad, y otros más jamás lo harán. Además muchos de los elementos intercambiados serán interpretados por el receptor de acuerdo con sus propias creencias, convicciones, estado emocional, disposición y conocimientos.
Así, parecería imposible no utilizar la multiplicidad de recursos comunicacionales y emocionales de que disponemos, que no hay forma de evitar expresar e intercambiar acerca de lo que pensamos y creemos mejor o peor para un paciente, y que constantemente estamos interviniendo a favor o en contra de sus decisiones y estado de ánimo. De por sí esto es un límite infranqueable a toda pretensión que sostenga que la operatividad de una psicoterapia depende de la estricta aplicación de una técnica y un riguroso esquema teórico. La supuesta precisión con que se enfocan y defienden ciertas intervenciones y actos terapéuticos, y muchas explicaciones de sus modos de acción quedan en duda.
 Siempre -aunque tratemos de evitarlo- nos estaremos deslizando hacia territorios no del todo admitidos por las posiciones más estrictas.

LÍMITES Y ACOTACIONES DEPENDIENTES DE LA PSICOTERAPIA

El objetivo de la psicoterapia es ayudar a las personas suprimiendo o disminuyendo sus síntomas, trastornos, limitaciones, incapacidades, y sufrimientos. Asimismo puede tener como meta el desarrollo de la vida emocional de personas no catalogadas como enfermas.
Las psicoterapias son las formas de abordaje de la patología psiquiátrico-psicológica más abarcativas (toman en cuenta todos y cada uno de los aspectos problemáticos del paciente) y al mismo tiempo específicas (intentan profundizar en cada uno de ellos para solucionarlo).
Sabemos que el fenómeno complejo y global que es la psicoterapia da resultado; los estudios, meta-análisis y revisiones acerca de su práctica desde hace años muestran su efectividad, valor y utilidad para mejorar la calidad de vida de las personas y reducir costos en salud. Ya no es necesario defender la psicoterapia dentro del ámbito científico.
También tenemos información acerca de cómo funcionaría un proceso psicoterapéutico a nivel básico (molecular): hay hipótesis neurocientíficas acerca de la bioquímica del aprendizaje y del impacto de la experiencia en términos de plasticidad neuronal que lo explican.
Pero poco sabemos acerca de lo que sucede en medio, entre el fenómeno global y el nivel bioquímico, o sea los mecanismos del llamado "proceso psicoterapéutico en sí" y que expresan la diferencia entre los modelos psicoterapéuticos -dentro y fuera del psicoanálisis- en cuanto a conceptualizaciones teóricas y técnicas. Si bien se estudian aspectos que son parte de todos ellos utilizando métodos de observación y estadificación científicas (contrato, intervenciones terapéuticas con su fase diagnóstica y sus aspectos técnicos, vínculo terapéutico con sus vertientes de empatía y afirmación, aspectos transferenciales y contratransferenciales, insight, logros desde la óptica de los participantes y desde terceros lugares, dosis más efectivas, etc.) no hay una definición clara acerca de cuales son los elementos operativos, cuales los contingentes, y cuales no tienen valor o incluso pueden interferir. En pocas palabras, en gran parte no estamos seguros de cómo funciona una psicoterapia.
Por otra parte -más allá de precisiones y controversias- las investigaciones realizadas por los mismos equipos que validan la psicoterapia también revelan resultados equivalentes para todas las escuelas en cuanto a utilidad clínica. Además, muchas veces las fronteras entre las psicoterapias se desdibujan o superponen y los distintos modelos intercambian más o menos explícitamente aspectos teóricos y técnicos. También integran conceptos de diferentes disciplinas (psiquiatría, neurología, otras especialidades de la medicina, psicología, ciencias sociales y humanísticas) y actúan mejorando la eficiencia de otros recursos (por ejemplo, el uso de fármacos conjuntamente con psicoterapia mejora los resultados).
En fin, todas las psicoterapias son igualmente efectivas, no podemos estar seguros de cuales son sus mecanismos de acción, y además los distintos modelos y disciplinas intercambian y se nutren mutuamente.
Veamos cómo se puede enfocar el trabajo clínico psicoterapéutico, y -en tanto estamos en AUDEPP- partamos de la psicoterapia psicoanalítica.
Sin salir de sus márgenes se puede hacer:
- Psicoterapia enfocada desde una rama de la teoría.
- Psicoterapia integrando diversas vertientes de la teoría.
- Intentar integrarlas todas, utilizando la que más resuena en cada momento.
(Creo que esto último es lo que en general se hace. En el mejor de los casos, en un terapeuta instruido y experimentado que conozca toda la variedad de enfoques psicoanalíticos surgirán -de modo más o menos consciente- perfiles y resonancias de las líneas psicoanalíticas que mejor se adapten al paciente concreto que esté tratando y al momento por el cual está pasando, y los combinará.)
Mas siempre estará actuando desde una perspectiva limitada a lo que la teoría psicoanalítica-clásica o modificada por los desarrollos actuales- exige y reglamenta. Este hipotético colega aplicaría a ultranza lo que su formación -teoría, análisis personal, supervisión- brinda y aconseja.
Además, es posible ir más allá y:
- Agregar técnicas provenientes de otras escuelas.
- Agregar elementos de otras disciplinas.
Cabría aquí utilizar el concepto de psicoterapia integrativa. De hecho, en este momento más de la mitad de todos los psicoterapeutas del mundo se definen a sí mismos como integradores; su proporción va en aumento y también el de escuelas que se catalogan de tal modo.
La integración en psicoterapia implica la síntesis de conceptos y métodos resultando en teorías y modelos prácticos de tratamiento, sustentados en evidencias de efectividad. La integración refiere a varios ejes: integración de lo racional, lo emocional, lo social y lo biológico, aspectos inconscientes y conscientes de la personalidad, de los sistemas afectivo, cognitivo, conductual y fisiológico, perspectivas que aúnan propuestas cognitivas y psicoanalíticas, etc. También toman en cuenta los fundamentos neurobiológicos de la psicoterapia, el aprendizaje, la inserción social, etc.
Este gran núcleo conceptual integrativo termina por ofrecer variados marcos teóricos reguladores que orientan en diagnósticos, procedimientos e investigaciones, marcos que a su vez se sustentan en modelos operativos fundados teóricamente, con diferencias epistemológicas y perspectivas del mundo distintas. A la larga cada uno emplea una terminología que lo diferencia de los demás, y en general describen exhaustivamente procedimientos de evaluación, aspectos técnicos, orientaciones para investigación y desarrollo, exigencias extremas de validación de las aplicaciones, etc. ("Neuropsicoanálisis", "Neuropsicología Dinámica Integrativista", "Psicoanálisis Cognitivo", "Psicoterapia cognitivo-analítica", "Psicoterapia dinámico conductual", etc.).
Pero -mirados con detenimiento- estos desarrollos muchas veces difieren poco en su esencia. En realidad, da la impresión de que diversos autores han logrado a partir de grandes esfuerzos, síntesis teórico técnicas abarcativas y útiles para el aprendizaje. Por supuesto, estos modelos generados a partir de la investigación son de gran valor para el enseñanza y el intercambio, pero quedar atado a ellos menoscaba la capacidad del terapeuta y por tanto el beneficio que podrá aportar a su paciente.
Sí creo que a la larga es lo que cada uno de nosotros hace -o debería hacer si mantiene una actitud abierta e interesada en el avance científico y en la clínica-: crear su propio modelo de integración a partir de sus gustos, concepciones, capacidades y posibilidades.
Como contrapartida, un terapeuta que integre múltiples disciplinas puede ser visto como alguien que ha logrado superar sectarismos y ofrecer a sus pacientes las mejores opciones, pero también como alguien omnipotente que considera que es capaz de hacerse cargo de todos los problemas de otro individuo. Ambas cosas pueden ser ciertas.
De todos modos, todavía continuamos ubicados dentro de los márgenes de la aplicación de técnicas psicoterapéuticas -ya no puramente psicoanalíticas- definidas en última instancia por la concepción de cada profesional.
- También podrán utilizarse recursos que van más allá de los descritos en las teorías psicoterapéuticas clásicas, recursos personales de distinto orden que dependen de la creatividad y disponibilidad de cada técnico y son variables para cada situación terapéutica y contexto. Es imposible enumerarlos exhaustivamente, en tanto serán variables para cada situación terapéutica y contexto. Pueden incluir consejos, sugerencias, interconsulta, trabajo en conjunto con otros profesionales, interdisciplina entendida como la posibilidad de conjuntar diferentes instrumentos y aplicarlos ya sea por el mismo técnico o por varios, interacción con el entorno (familia, amistades, área laboral, otros profesionales, fuerzas del orden, docentes) explicitada o no al paciente, presión, manipulación, etc.
Estarán limitados por la ética y la actitud profesional.

LÍMITES Y ACOTACIONES DEPENDIENTES DE LA ÉTICA

"El psicoterapeuta deberá tener como objetivo principal beneficiar a su paciente y evitarle todo daño como consecuencia de sus acciones." (Principios éticos de AUDEPP).
Este simple y claro enunciado nos enfrenta a ciertas contradicciones.
Por ejemplo, algunas ligadas a la regla de confidencialidad y que van más allá de las excepciones referidas en los Principios: menores de edad (las personas momentánea o permanentemente incapaces podrían asimilarse a ellos), relevo del secreto por el paciente, manifiesto riesgo de vida o daño grave propio o ajeno (un bien mayor a proteger, reza el texto). Es claro que la comunicación de ciertos hechos a terceros (familiares, amigos, otros profesionales tratantes) en casos determinados pueden beneficiar a una persona, aún cuando la persona no se avenga a tal comunicación. Y eso enfrenta el principio de confidencialidad con el objetivo principal primeramente citado. Quede claro que no abogo por traicionar este principio en aras del primero; simplemente señalo la contradicción: a veces -muy pocas, claro- es realmente difícil decidir cual es "un bien mayor a proteger", y en esa decisión siempre estará implicada la persona del terapeuta con sus convicciones éticas, morales, filosóficas, etc.
Otro aspecto relevante es el vinculado con la transferencia y la sugestión, y el uso que de ellas se haga. Obviamente, no es adecuado utilizarla para beneficio espurio del terapeuta, abuso, etc. Pero ¿es apropiado emplearla para influir al paciente en decisiones que evaluamos como positivas para él?
Por ejemplo -y en referencia a lo anterior- podría ser válido apelar a la sugestión o la presión para que el propio paciente comunique a terceros determinados hechos o ideas que consideramos lo beneficiarán (objetivo principal de nuestra tarea). Se trata de utilizar el lugar que nos brinda la transferencia para impulsar al paciente a hacer lo que nos parece adecuado, lo que inevitablemente está determinado por nuestra forma de ver el mundo.
De todos modos, por bien analizados que estemos y nuestros deseos y convicciones sean no influir al paciente en su accionar más que a través del análisis, lo cierto es que la relación con él estará mediada por los aspectos de la comunicación inconsciente antes referidos, por lo que mantenerse muy al margen, muy neutral, jamás será totalmente posible.
En otro plano -y contemplado en los principios éticos- está el deber de actualizarse y brindar al paciente las opciones terapéuticas más adecuadas. No estar al tanto de las investigaciones más actuales dejar de aplicar por desconocimiento recursos que podrían ayudar al paciente queda fuera de los límites de la ética.
Otro aspecto muy sensible en tanto necesariamente está sometido a tensión e implica contradicciones: ¿Cuánta dedicación debe uno a un paciente y hasta dónde debe comprometerse? ¿Cuál es el límite? Esto queda librado a las características, convicciones, deseos y ambiciones de cada terapeuta, y no es sencillo dirimirlo. Supone considerar antipatías, simpatías, intereses, compromisos, deseos, capacidades, disponibilidad y muchas otras variables.
Otro punto son las contradicciones éticas en cuanto a ¿debemos apoyar o incluso participar en determinados actos de un paciente que normalmente quedan fuera de la ética o la moral culturales, pero que indudablemente lo beneficiarán en cuanto a su psiquismo refiere? Hay respuestas bastante claras: (no apoyarlo en un acto antisocial grave, etc). Mas otras (sugerir una mentira, no condenar una infidelidad, aplaudir -con más o menos conciencia de ello- un graffiti reivindicativo) no son tan claras. De hecho, el paciente siempre sabrá que no estamos siendo totalmente honestos si en el fondo aprobamos alguno de estos actos que sabemos beneficiosos para su economía psíquica, pero no lo manifestamos o lo hacemos en contrario. A menos, claro, que sepamos mentir muy bien.
En fin, sería más cómodo decir "yo aplico esta técnica" y los otros ejes de la vida de tal persona no me competen, pero estaríamos dejando de lado aspectos que podrían ser relevantes para los pacientes. La alternativa implica muchas veces en forma más o menos declarada decidir hasta donde ir, y qué hacer o dejar de hacer por fuera de la técnica clásica.
Esto tiene traducción en actos cotidianos. Impone, riesgos y dudas, y hay que tomar decisiones que alejan de la comodidad del sillón. Pero la responsabilidad ética implica ofrecer a alguien lo que quizás (no necesariamente) pueda ser su única chance de aproximación a un tratamiento, en tanto una vez que lo inicie esa será su experiencia y a partir de ella evaluara y sacará conclusiones.

LÍMITES Y ACOTACIONES DEPENDIENTES DE LA REALIDAD SOCIAL Y CULTURAL

Los cambios culturales van generando impactos y transformaciones sobre el psiquismo, y sobre las técnicas que existen para abordarlo. El ser humano habita y conforma un medio ambiente vertiginosamente cambiante. Depende de un entorno -que es a la vez real y simbólico- en el desarrollo individual y la evolución de la especie, y que va acumulando los cambios individuales e incorporándolos.
Varían las formas de comunicación, los mecanismos y formas de percepción de la realidad, los valores asignados a diferentes aspectos de la vida, las expectativas respecto al contacto con los otros y la cotidianeidad, etc.
En poco tiempo, a nivel mundial, regional y local hubo y continúa habiendo modificaciones sociales y culturales que determinan fenómenos altamente complejos.
El desmembramiento de las estructuras sociales, la emigración, la violencia, el desempleo, el desamparo, la marginación, la información profusa y sesgada, la propaganda falaz, el terrorismo en sus diversas expresiones, la hiperinflación, la corrupción, la sensación de riesgo y amenaza constante, el HIV, las nuevas y viejas adicciones, la desconfianza y el descreimiento generalizados, la desesperanza, la valoración de los bienes materiales por encima de todo, y tantos otros fenómenos negativos inciden cotidianamente en una época de sucesivas y vertiginosas crisis. Todos estos fenómenos aumentan la vulnerabilidad psíquica y física de la población.
Al mismo tiempo hay muchos elementos positivos: tecnología, información, posibilidades de investigar, trasplantes de órganos, fertilidad asistida, aperturas hacia proyectos sociales que procuran más democracia en un sentido amplio, movimientos que se rebelan contra los modelos regresivos, mayor autonomía individual, surgimiento de redes de apoyo distintas a las que hasta ahora sustentaban a la personas, etc., todo lo que opera a favor de la resiliencia.
Varían la familia tradicional y la pareja, las concepciones y valoraciones de la sexualidad, etc.
Todos estos ejes y muchos otros aparecen en la clínica afectando nuestras representaciones y concepciones de la realidad, así como la ideología y los sistemas de valores del terapeuta, las instituciones y los pacientes.
Así, la realidad determina las psicoterapias en varios sentidos operativos. Aspectos prácticos y concretos que requieren soluciones más acá de lo intrapsíquico o lo simbólico, y dependen de condiciones que deben estar dadas a la hora de proponer un tratamiento y los límites de éste.
Naturalmente, este apartado no puede ser exhaustivo, y sólo se trata de mencionar la importancia de los numerosos cambios que suceden en la realidad que contextualiza los tratamientos e incide sobre ellos, obligando a decisiones permanentes.
Sólo como un ejemplo, lo relacionado con lo económico. ¿Qué hacemos si sabemos que un paciente mejoraría con dos sesiones por semana, pero no puede pagarlas? ¿No lo tratamos, intentamos hacer lo mejor que podamos y sustituir lo que no podemos ofrecer con alguna otra cosa que lo ayude, rebajamos los honorarios a disgusto, lo derivamos sabiendo que puede sentir que a quien se le deriva cobra menos y por tanto su tratamiento será de menor categoría, intentamos con otros recursos más accesibles -por ejemplo medicación-, etc.?
No siempre será posible aportar a un paciente aquello que consideramos mejor para su evolución; no siempre el paciente podrá acceder a ello ni estaremos nosotros dispuestos a otorgárselo. Y no siempre están claros los límites de nuestra responsabilidad ante cada caso concreto, en tanto al trabajar en un medio con claras dificultades para acceder a la asistencia y en general fuera de instituciones que regulan -mal o bien- estos aspectos, las decisiones serán siempre del terapeuta y su paciente mano a mano, con las diferencias que existen entre técnicos y/o en el mismo técnico en distintos momentos de la vida.

LÍMITES Y ACOTACIONES DEPENDIENTES DEL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA Y DE LA EVALUACIÓN DE LAS POSIBILIDADES DEL PACIENTE Y SU ENTORNO

En cada paciente es posible contar con aproximaciones diagnósticas que incluyan aspectos clínicos y psicopatológicos, evaluación de la capacidad intelectual, estructura psíquica, perspectivas del medio familiar y social (apoyo, aspectos laborales, económicos, etc.), además de eventuales elementos orgánicos. Tales ejes pueden ser útiles para abordar una psicoterapia,  definen en gran medida su pertinencia y la de otras posibles acciones terapéuticas para determinada persona y situación.
Este aspecto ha generado controversia: ¿qué modelo terapéutico se adapta más a cada patología? Las respuestas están en general sesgadas: por una parte no todos los actores en salud mental tienen un conocimiento extendido acerca de los recursos que pueden ayudar a un paciente determinado, más allá de los que su propia escuela les ha brindado. Por otra, existe mucha competencia -no siempre leal y basada en pruebas científicas- entre escuelas de psicoterapia y con otras aproximaciones (farmacológicas, biológicas, familiares). Una persona puede mejorar mucho con un recurso que el terapeuta desconoce, o no maneja bien, y sería del caso una derivación. Pero en general los terapeutas de una escuela desvalorizan las posibilidades de otros modelos y disciplinas, más aún en una época en que escasea el trabajo (nuevamente rozamos las cuestiones éticas).
Quisiera destacar aquí un aspecto epidemiológico importante en cuanto al diagnóstico: la psicopatología -que históricamente se define y delimita de acuerdo al modelo social dominante en cada época- está en permanente evolución. La inclusión o no de ciertos cambios dentro o fuera de lo patológico depende de las concepciones del lugar y el momento.
La perspectiva clínica tendrá que abordar presentaciones psicopatológicas diferentes a las que hace algunos años debía enfocar. Se presenta una nueva gama de situaciones: trastornos de identidad, problemas narcisistas, desorganizativos, inhibiciones del desarrollo en determinadas áreas, ausencia de vida fantasmática, tendencia a la actuación, somatizaciones, crisis agudas, duelos masivos, etc. Los pacientes traen incertidumbres varias: las fronteras entre su yo y el objeto, la fusión anhelada-temida con el otro, sentimientos de autoestima que presentan fluctuaciones severas, vulnerabilidad extrema a las heridas narcisistas, imposibilidad de establecer vínculos o dependencia desmedida, vacío psíquico, predominio de defensas primitivas, etc. A su vez, estas personas se encuentran en medios diversos, y con variables recursos.
Las variantes psicopatológicas dependen de varias posibilidades, no excluyentes entre sí:
¿Nueva patología? Probablemente. El aparato psíquico evoluciona y se modifica a lo largo del tiempo y las generaciones, y -así como surgen nuevas subjetividades normales- aparecen nuevas alteraciones. Quizás no siempre se trata de nueva psicopatología en sentido estricto sino de nuevas formas de expresión de la psicopatología tradicional, pero este problema teórico no es vital para la clínica.
También hay conceptualizaciones metapsicológicas actualizadas acerca del aparto psíquico normal y de las enfermedades clásicas. La clínica ha ampliado las fronteras de su práctica y abarca otros territorios, otros fenómenos patológicos que antes quedaban fuera de su alcance.
Otro aspecto es que ciertas patologías resaltan más que antes, y otras que primaban disminuyen su impacto. No es tanto que haya cambiado la incidencia de unas y aumentado la de otras, sino que los nuevos modelos de funcionamiento social desplazan el foco de incidencia y asignan mayor significado a ciertos síndromes y síntomas que a otros.
A tener en cuenta el "Disease mongering", traducible como venta espuria de enfermedades. Se trata de divulgación de información de baja fiabilidad, sesgada, destinada a obtener algún resultado, en este caso a promocionar y hacer resaltar una enfermedad para vender la cura.
En fin, todos estos cambios afectan las aproximaciones diagnósticas.
Tomando en cuenta este gran y dinámico abanico diagnóstico -psicopatológico y de posibilidades del paciente y su entorno-, quiero hacer especial referencia a un aspecto específico: el diagnóstico de lo que el paciente desea y/o viene a buscar a la terapia, sea o no consciente de ello. Quizás muchas veces lo más importante es identificar aquello que el paciente busca en un tratamiento y en la vida. Muchas personas acuden a una terapia sin saber para qué -especialmente los casos de falso self o quienes vienen presionados por el entorno- y necesitan averiguar antes que nada porqué están ahí. El motivo no siempre será la necesidad de análisis de los aspectos inconscientes, o de lo escindido, o de sus mecanismos de defensa, y tampoco de la transferencia, ni ninguna otra de las propuestas psicoanalíticas habituales. Muchas veces será un espacio de reflexión donde intentar responderse a sí mismo algunas preguntas -frecuentemente de orden "existencial"- con ayuda de alguien mínimamente neutral, tolerante, confiable en cuanto a privacidad, inteligente, y que no se aprovechará de él ni lo tratará de inducir hacia una u otra decisión en forma demasiado manifiesta.
Quizás los problemas del paciente estén disfrazados de algún tipo de patología -psicosomática, somatomorfa, hipocondríaca, etc.- y el sólo hecho de objetivarlos le permitirá enfrentarlos y resolverlos sin necesidad de un análisis profundo. Otras veces requerirán explicaciones o consejos para enfrentar problemas laborales, conyugales, sexuales, etc., y con esto será suficiente para que el paciente mejore y pueda continuar por sí mismo.
Este orientarse hacia los deseos y/o necesidades -conscientes o no- del paciente se impone y puede facilitar las cosas: no siempre se trata de aplicar los recursos clásicos del psicoanálisis.

LÍMITES Y ACOTACIONES DEPENDIENTES DE LA GENÉTICA

He aquí otro eje que limita los alcances de los recursos de abordaje a un paciente, entre los cuales la psicoterapia. Este tema ha estado siempre en discusión en cuanto a las aproximaciones terapéuticas que pueden hacerse en cada caso.
De los genes depende en buena medida la personalidad normal y también la patología psíquica. Determinan en parte la organización de las conexiones neuronales y su funcionamiento, y por tanto las bases neurales del comportamiento.
En términos estadísticos, la magnitud del efecto puramente genético se denomina heredabilidad, y representa la proporción de la varianza fenotípica explicable por diferencias genéticas entre individuos.
Por ejemplo:
- A grandes rasgos, para la habilidad cognitiva general (inteligencia) la heredabilidad es 50%. Otro 25% depende del ambiente compartido y el restante 25%, del ambiente no compartido.
- El riesgo de esquizofrenia en la población general es 1%. En parientes de primer grado de esquizofrénicos es 10% aunque hayan crecido separados. Para gemelos dicigóticos es 15%, y 50% para los monocigóticos. Esto la aleja mucho del 100% esperable para una enfermedad puramente genética, pero refrenda la considerable importancia de los genes en su determinismo.
- Los trastornos del estado de ánimo tienen una alta influencia genética, y es un poco menor en los trastornos de ansiedad.
- Los rasgos de personalidad normal y los trastornos de personalidad están influidos genéticamente entre un 30 y 50%, sobre todo los rasgos de continuidad; los cambios se deben en buena medida a factores ambientales.
- La dislexia parecería tener una importante influencia poligénica y de numerosos factores ambientales.
- La creatividad parece tener muy poca influencia genética.
Así, es clarísimo que el rol genético en el psiquismo es sumamente importante. Mas la alteración de los genes no explica por sí misma toda la variabilidad de la psiquis sana o trastornada: los factores sociales y el desarrollo actúan sobre las células nerviosas modificando la expresión genética. La heredabilidad no implica determinismo; la existencia de un componente genético no quiere decir que el ambiente no sea primordial.
La investigación genética vista con detenimiento proporciona las más válidas pruebas para reafirmar la importancia del ambiente: que un carácter presente influencia genética no quiere decir que no se pueda hacer nada para modificarlo, por ejemplo a través de una psicoterapia.
Esto es así especialmente en los caracteres y los trastornos complejos, o sea aquellos que dependen de la acción de múltiples genes (nature) y múltiples influencias ambientales (nurture). En los trastornos monogénicos la importancia del ambiente es mucho menor.
Es obvio que además de reafirmar la importancia de la psicoterapia como terapéutica, las investigaciones genéticas acotan su rango de acción.

LÍMITES, ACOTACIONES Y RECURSOS DEPENDIENTES DE LAS CARACTERÍSTICAS PERSONALES DEL TERAPEUTA

Las capacidades y posibilidades del terapeuta estarán determinadas por su personalidad, inteligencia, conocimientos, preferencias teóricas, formación, trayectoria profesional, creatividad, historia, edad, etapa vital, situaciones particulares, necesidades económicas y de otra índole, salud psicofísica, convicciones, ideología, presiones externas, limitaciones personales y/o impuestas institucionalmente, y otros factores que incidirán -seguramente bastante- en los tratamientos que lleve a cabo.
Lo cierto es que podrá utilizar recursos que van más allá de los descritos en las teorías psicoterapéuticas clásicas -en especial en la psicoanalítica.
El terapeuta es a la vez persona e instrumento en mucho mayor medida que en muchas otras disciplinas humanas. Un cirujano o un arquitecto o un panadero pueden ser malas personas o estar desequilibrados o ser fanáticos, y aún así ser buenos técnicos; pero ¿qué sucede con un terapeuta, quien permanentemente está implicado en profundidad con su paciente? Quizás nunca mejor empleada la expresión "estar en las manos de". Hay diferencias muy grandes entre tratar a un paciente técnicamente y hacerse cargo del cuidado de una persona, y sin embargo una psicoterapia parecería incluir buena parte de ambas cosas. Para cada terapeuta y cada caso este dilema estará presente, y se aproxime al polo que se aproxime, siempre estará implicado como persona, lo que influirá en la terapia.
Creo que -hasta cierto punto y con diferencias para cada caso- es bueno que el paciente conozca ciertos aspectos y modalidades de su terapeuta (de acuerdo a la comunicación inconsciente es improbable que un paciente no termine a la larga sabiendo mucho más de su terapeuta de lo que este cree). Quizás más vale franqueza y claridad; la contrapartida es que entre los dos dediquen tiempo y esfuerzo inútiles a mantener la ilusión de que ambos desconocen que saben lo que saben. Este estado de cosas puede ser bastante confusionante para ciertos pacientes -no todos- que no se animan a aclarar algunos ejes de la situación, y que optan entonces por irse -real o simbólicamente- de la terapia si no obtienen una respuesta franca, o al menos una explicación de porqué no les es dada.
Obviamente son muchos los tópicos -recién citados- que influyen desde la persona del terapeuta, y no es del caso enfocarlos todos; queda a cargo de cada uno imaginar las variantes y combinaciones posibles. Sí me detendré en dos:
- Actualización.
Se han complejizado y ampliado las variantes psicopatológicas que debe abordar nuestra práctica clínica, sabemos más acerca de las viejas patologías y existen nuevas conceptualizaciones acerca de cómo tratarlas, lo cual permite ampliar recursos. En lo que tiene que ver con la psicoterapia psicoanalítica, la teoría de la cura y la del instrumento pueden conservar conceptualizaciones genéricas, pero deben incluir modificaciones específicas para cada modalidad psicopatológica y sujeto en particular. Esto requiere actualización permanente, flexibilidad y creatividad para abordar diferentes situaciones.
- Las recompensas del terapeuta: dinero, aprendizaje, placer narcisista, y fantasías omnipotentes.
En cierta medida la sociedad abierta nos ubica a medio camino entre científicos un tanto desequilibrados, y milagreros. Elegimos invocar y tratar de conjurar lo que nadie quiere, y somos vistos con cierta respetuosa desconfianza ("tu trabajo sí que es difícil, yo no sé como podés), algo de desprecio ("cobrás por charlar"), y fastidiosos y algo maníacos intentos de neutralizarnos ("por suerte viniste, estábamos necesitando tus servicios"), todo ello acompañado de curiosidad un tanto voyeurista.
Así que para vivir de la profesión y sostenerse en ese lugar, es necesario recibir recompensas adecuadas.
Naturalmente, las económicas son importantes.
También el aprendizaje acerca de la disciplina y de múltiples aspectos de la vida constituye un estímulo.
Otro beneficio es poder reparar las culpas inconscientes -y no tanto- que como personas tenemos.
Además, las satisfacciones narcisistas y las que devienen de la "ratificación" de algunas fantasías de poder son buena parte de lo que obtenemos a cambio de nuestro trabajo: el placer de tratamientos brillantes, profundos y completos, el reconocimiento de familias agradecidas, social, los éxitos profesionales y académicos, etc.
A cambio de todas estas cosas trabajamos, y por tanto este aspecto será muy atendible a la hora de evaluar todo aquello que conforma el campo psicoterapéutico.

EL EJE PSICOANALÍTICO

Los aportes originales del modelo psicoanalítico tienen incuestionable relevancia para cualquier acción en salud o en la teorización y práctica acerca de múltiples fenómenos atinentes a las disciplinas humanas. Pero atribuirle exclusividad o hegemonía a sus teorizaciones y directivas técnicas se contrapone a la idea de que los ejes terapéuticos son los distintos niveles de encuentro entre paciente y terapeuta, en buena medida signados por el desconocimiento y la imposibilidad de controlar lo que sucede en el intercambio, y que deben ser creados y sostenidos con variados recursos en cada caso.
En el espacio psicoterapéutico se abren las puertas para la comunicación inconsciente, hay intercambio útil a nivel consciente tal como en las terapias cognitivo-conductuales, se dramatizan situaciones al modo del psicodrama, se apoyan los elementos valiosos y los logros de las personas tal como lo propugnan ciertos modelos, hay sugestión que operativa como en la hipnosis, se interpretan contenidos inconscientes ya sea explícitamente o a través de la transferencia, se utilizan aspectos de las diferentes líneas dentro del psicoanálisis, etc. Todas estas formas de trabajo y otras aquí no mencionadas (cuyos fundamentos se encuentran en los diferentes modelos teóricos) tienen mayor o menor prevalencia y efectividad en cada caso puntual. Pero en mayor o menor medida -en términos generales- están presentes en todo tratamiento psicoterapéutico bien realizado. Muchos de los fundamentos que se señalan y privilegian en un modelo tienen su correlato en otros, aunque se los nomine de distinta manera o no tengan lugar tan central en esa teoría específica. En todos ellos se busca favorecer la resiliencia y disminuir la vulnerabilidad.
Más allá del modelo referencial que el técnico supone que utiliza, lo que hace es generar un setting estable en el cual se dan muchos de los intercambios y sucesos que diversas teorías describen con su lenguaje propio, a veces un tanto hipertróficamente.
Quizás parezca relevante la posibilidad de identificar en cada caso los principios activos de cada escuela y señalar sus contribuciones, aunque que tal pretensión es difícil debido a la complejidad de los procesos psíquicos, así como del variable y no muy controlable modelo comunicacional en que los tratamientos se llevan adelante.
Más allá de estas consideraciones, desde una perspectiva psicoanalítica amplia -el objetivo de analizar en profundidad la conformación psíquica de una persona, que incluye al entorno en que vive, para ver cuales son los mecanismos que predominan en ella- pueden enfocarse casi todos los fenómenos que se dan en un encuentro psicoterapéutico.
Creo -lo que naturalmente tiene que ver con mi formación- que esta acepción del concepto psicoterapia psicoanalítica -abierta y orientada hacia la actualización- es la que permite las acciones clínicas más eficientes para modificar el psiquismo de un paciente de modo que se beneficie de ello. Así, con el mayor respeto hacia toda teoría- considero que la formación psicoanalítica es imprescindible.

POSIBLES RESPUESTAS

Revisemos brevemente la esencia de las preguntas del inicio:
¿El terapeuta debe ceñirse a la técnica que surge de la teoría a la que suscribe, o su cometido es aportar todo lo que piense será útil al paciente? ¿Se trata de aplicar estrictamente una técnica probada, o aproximarse a cada paciente utilizando todos los recursos disponibles -incluso los que poco tienen que ver con la formación profesional? ¿Es posible no hacer esto último? ¿Es ético dejar de lado procedimientos potencialmente útiles?
¿Es la psicoterapia una técnica, o tiene más que ver con hacerse cargo del cuidado de una persona? ¿Cuál es el límite entre el acto psicoterapéutico considerado desde una perspectiva científica, y el implicarse activamente en la vida de otro individuo? ¿Hasta que punto se puede separar el profesional y el ser humano?
En nuestro caso ¿se trata de abordar cada tratamiento valiéndonos exclusivamente del psicoanálisis o debemos ingresar en otros territorios?
Y si logramos integrar múltiples disciplinas y ejercer una clínica así sustentada ¿estaremos ofreciendo a los pacientes las mejores opciones, o bordeando una omnipotencia que no corresponde?
Desde estas preguntas y habiendo revisado someramente algunos aspectos acerca de comunicación,  psicoterapia, ética, importancia de la realidad sociocultural, diagnóstico de patología y de recursos del paciente y su entorno, genética y características del terapeuta, esbozaré un enfoque que combina aspectos teóricos, técnicos, prácticos y vivenciales, para delinear mi modo de enfocar la clínica.
Naturalmente, no es exhaustivo y deja el campo abierto para correcciones y para agregar otras formulaciones, opiniones, etc.

1) Dado que la psicoterapia es comunicación y que ésta es en buena medida incontrolable e inconsciente para terapeuta y paciente, no es posible limitar la técnica al intercambio verbal conceptual: lo que sucede en un consultorio en gran parte y más allá de ciertos ejes básicos no depende de la voluntad y la conciencia del terapeuta, aunque sí de su actitud y disposición.
2) En una psicoterapia se puede intentar abarcar todos los aspectos modificables en un paciente, si es beneficioso para él. Se utilizarán diferentes enfoques y recursos, aunque vayan más allá de la técnica. Es inadecuado dejar de lado cualquier medida que lo favorezca, si existe la posibilidad de utilizar o acceder a ese procedimiento.
Existen diferentes grados de compromiso e interacción terapeuta-paciente, que podrían -partiendo de la psicoterapia psicoanalítica- bosquejarse con la siguiente escala:
Dentro del psicoanálisis clásico o actual. (Ya sea desde una rama de la teoría o integrando sus diversas vertientes.)
- Acceso al material inconsciente (asociación libre, lapsus, acciones, sueños, construcciones).
- Interpretación de la transferencia.
- Trabajo en transferencia.
- Lectura y manejo de la contratransferencia.
- Espejo, para que el paciente se reconozca y explore sus propias posibilidades.
- Apoyo al yo.
- Respuesta total a las necesidades del paciente y uso del terapeuta por parte de éste.
- Revivir en el aquí y el ahora: memoria lábil afectivamente dependiente y múltiples coceptualizaciones acerca del inconsciente, incluyendo el inconsciente escindido.
- Permitir una primera experiencia interpersonal y/o personal importante para la vida.
Más allá de el psicoanálisis, pero dentro de un ámbito básicamente psicoterapéutico.
- Uso de técnicas y recursos que provienen de otras escuelas de psicoterapia, llegando hasta modelos psicoterapéuticos integradores.
- Uso de técnicas y recursos que provienen de otras disciplinas (farmacológicos, físicos, sociales, etc.).
Todavía un poco más allá.
- Consejos, sugerencias.
- Interconsulta.
- Trabajo en conjunto con otros profesionales. Interdisciplina entendida como la posibilidad de conjuntar diferentes instrumentos y aplicarlos ya sea por el mismo técnico o por varios.
- Interacción directa con el entorno (familia, amistades, área laboral).
- Presión ejercida sobre el paciente. Manipulación.
- Contacto no explicitado al paciente con otras personas de su entorno (familiares, otros profesionales que lo estén tratando, fuerzas del orden, docentes).
De todos estos niveles puede hacerse uso, aunque lo común -y probablemente lo más cómodo- será mantenerse en los primeros. Naturalmente, ciertas medidas o acciones corresponden a otros actores de la vida del paciente, y se puede promover el accionar de estos desde el lugar del terapeuta

Todas estas posibilidades permiten el diseño en cada caso del abordaje más apropiado, brindando riqueza, por lo que las psicoterapias amplían su alcance en cada caso concreto, y llegan a más gente en tanto aumenta su flexibilidad.
3) También pueden aumentar los riesgos:
Riesgos para el paciente, en tanto es posible cometer más errores, sobre todo en el trabajo con situaciones difíciles. Por ejemplo:
- influir inadecuadamente el curso de vida del paciente, por haber evaluado mal qué es lo que más lo beneficiaría (quizás este es el más importante). De hecho, una psicoterapia es un lugar privilegiado para la toma de decisiones en tanto muchos de los factores que en ellas intervienen son activados y modificados.
- no dar tiempo a que emerjan determinados contenidos por ansiedad desmedida de curar.
- no ofrecer oportunidad para una profundización necesaria. (Algunos pacientes sí necesitan un marco estricto y ortodoxo, a efectos de poder primero confiar en el dispositivo y luego permitirse regresiones profundas.)
- sensaciones de frustración en tanto el paciente puede sentir que a pesar de los múltiples recursos utilizados no mejora rápidamente.
- la fuga hacia la salud al lograrse una mejoría por técnicas que no contemplan el análisis de los estratos más profundos cuando éste es necesario (no siempre lo es).
También para el profesional aumentan los riesgos por varias razones:
- crece su involucramiento y despliegue emocional y ante múltiples posibles requerimientos de la persona a quien trata.
- aumenta su exposición ante el entorno sociofamiliar del paciente, lo que genera mayor vulnerabilidad en el vínculo y habilita interferencias variadas.
- la aproximación de otros técnicos con opiniones diversas puede ser beneficiosa, pero también aparejar problemas.
- el desacuerdo en las sociedades científicas frente a las posiciones no ortodoxas.
- al poner en juego aspectos privados de su modo de pensar y su personalidad, el técnico se da a conocer más de lo habitual, pudiendo generarle problemas en el entorno social en que habita.
- forja menos fama, y a veces mala fama.
- en general consume más energía, tiempo y genera más stress.
4) En tanto una psicoterapia es en gran parte no es controlable, son necesarias una sólida ética y una firme actitud profesional dirigida hacia los aspectos sí dominables.
El concepto actitud profesional se ha extendido desde la medicina clásica, y lo retomo aquí con una fuerte impronta winnicottiana. Se trata de:
- utilizar todo lo que uno sabe, es y piensa en beneficio del paciente.
 - en todo encuentro con él, no olvidar quien es quien y el lugar que ocupamos en su fantasías transferenciales.
- no dejarse llevar por determinadas emociones que pueden ser destructivas y sí por otras que ayudarán en el proceso de mejoría del paciente.
- permanentemente pensar psicoanalíticamente (en el consultorio o cualquiera que sea el contexto psicoterapéutico) en cada encuentro con el paciente.
5) La elección de los ejes teórico-técnicos y acciones dependerá de la serie diagnóstica realizada, considerando su psicopatología, entorno y posibilidades, así como de la capacidad del terapeuta. También habrá que identificar los deseos conscientes e inconscientes del paciente.
En algunos casos terapia significará identificar un obstáculo y superarlo; no necesariamente investigar porqué está ahí. Tal vez con un apoyo al yo será suficiente para que el paciente siga por sí mismo. En otros, habrá que privilegiar el análisis, o el sostén, etc., y cada uno de estos ejes podrá abordarse desde diversas opciones. En muchas oportunidades lo mejor será la técnica clásica, quizás con algunas modificaciones acordes a la modalidad de la persona que es el terapeuta, y esto será lo más sencillo. Pero no se trata de forzar las cosas para que este sea el modelo: los riesgos serán negar a la persona la posibilidad de beneficiarse de un proceso terapéutico.
Habrá que hacer lo que el paciente -esa persona que está en nuestras manos- necesita en el marco de una actitud profesional. Freud, Winnicott y tantos otros autores -creadores- dentro del psicoanálisis- privilegiaron esta modalidad de adaptación a las necesidades del paciente.
6) La mejoría de cada paciente es siempre opinable y acorde a las concepciones del terapeuta. Tal definición es variable para cada modelo psicoterapéutico, pero también para cada técnico en tanto persona. El grado suficiente de mejoría depende de los acuerdos -conscientes e inconscientes- que paciente y terapeuta efectúen.
7) La capacidad del terapeuta está en relación con sus conocimientos. Por ende debe actualizarse permanentemente en los elementos específicos que hacen a su clínica, la evolución de la psicopatología y la técnica. Y no sólo en su disciplina o en la subespecialidad de dentro de ella ejerza, sino en todo lo que hace a la salud mental. Cuantos más recursos conozca más podrá beneficiar a sus pacientes, ya sea utilizándolos o actuando en conexión con otros profesionales.
También le será valioso un contacto amplio con la sociedad abierta e información general acerca del entorno y cómo va cambiando. Cuanto más sepa inespecíficamente, mejor. Esto dependerá de los gustos, intereses, convicciones y capacidades de la persona que es el terapeuta, y en buena medida del azar. Muchas veces estos aspectos son determinantes en la elección del terapeuta para la derivación de pacientes o en el clima generado en las primeras entrevistas.
8) Es importante que el terapeuta obtenga beneficios pertinentes que lo motiven para ponerse a disposición del paciente, y que sean suficientes como para no impulsarlo a obtener otros que serían inapropiados.
9) La formación psicoanalítica es imprescindible, en tanto los aportes de esta teoría son insoslayables a la hora de entender a los pacientes y la psicopatología. En el fondo, en casi cualquier cosa que se haga en una consulta siempre podemos encontrar referencias psicoanalíticas.
Podría aquí objetarse -desde una postura psicoanalítica fuertemente ortodoxa- que el centrar el tratamiento en la disposición a ayudar y no en aplicar el psicoanálisis y esperar que el paciente vaya mejorando distorsiona el campo, impide llegar a la estabilidad y clima terapéuticos, y conlleva el riesgo de impedir que el psicoanálisis clásico bien efectuado pudiera dar sus mejores frutos. Seguramente es así, y es inevitable si el compromiso terapéutico es lo que prima. Pero centrados en una perspectiva clínica y dispuestos a lograr una mejor calidad de vida para la persona, es un módico precio a pagar.
 10)  Esta forma de trabajo no investiga los mismos fenómenos que el psicoanálisis clásico (que lo hace en términos de profundidad, estructura psíquica y teoría). Experimenta en cada caso puntual qué es lo mejor para cada persona y permite -a la larga- investigación sistemática.
También posibilita a cada terapeuta investigar en profundidad sus capacidades y creatividad.
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