El vínculo terapéutico y estrategias en clínica psicoanalítica

Autor: Dr. Benzión Winograd



Quisiera expresar mi agradecimiento muy marcado a todos los organizadores de estas jornadas que personificaré en Marta De Giusti y Rosario Allegue quienes han mantenido las comunicaciones conmigo, por un lado por lo grato que resulta compartir un aniversario institucional de la importancia del que estamos manteniendo y por otro por los muy estimulantes recuerdos del 4º Congreso de AUDEPP que compartimos en Montevideo en 2001 sin dejar de señalar lo importante y valioso que me resulta desarrollar e intercambiar con colegas en un ámbito de un país tan querido como es el Uruguay por múltiples motivos e historias personales y compartidas.

En la reunión me he propuesto reflexionar sobre cuestiones muy vinculadas a las complejidades sobre todo del campo clínico en nuestra disciplina y la posibilidad de intercambiar nuestras experiencias prácticas y teóricas para un intento de una mayor valoración o una mayor alternativa productiva en nuestro campo y también polemizando con distintas discusiones que en nuestra contemporaneidad se plantean el valor del psicoanálisis como disciplina e incluso en algún momento diagnostican su terminación o muerte, como ha ocurrido en Buenos Aires en algunos debates mediáticos allá por el 2005. También en publicaciones variadas que no entraré a detallar porque entiendo que no son el centro de nuestras preocupaciones pero que cabe mencionarlo como un contexto en el cual discutir sobre los aportes del psicoanálisis y la psicoterapia analítica al abordaje de los problemas de la salud mental contemporánea, resultan de un notorio interés.

Para comenzar intentaré discriminar y categorizar mínimamente los cuatro términos y conceptos que forman parte del título de la comunicación en un orden un tanto inverso. Es decir comenzaré por alguna reflexión sobre lo que puede llamarse la clínica psicoanalítica actual: el termino "actual" evidentemente puede tener múltiples extensiones, puede referirse a segmentos temporales muy limitados. En mi caso la referencia no exacta ni absoluta implica examinar alguna de las temáticas y problemáticas de las alternativas clínicas de  fines del siglo XX y comienzos del XXI que constituirían en un cierto sentido extenso nuestra contemporaneidad aclarando que no somos sociólogos, ni epidemiólogos ni antropólogos, por lo tanto las reflexiones son conjeturas a partir de las experiencias y publicaciones en el campo teórico clínico de nuestra disciplina.

En relación a los debates y discusiones en diferentes ámbitos grupales e institucionales, en lo que acabo de definir como actualidad o contemporaneidad, entiendo que se puede inferir un notorio interés compartido en el examen y el análisis de las múltiples temáticas y problemáticas inherentes al campo clínico que los psicoanalistas enfocamos tanto en nuestras tareas cotidianas como en los ámbitos en que intentamos reflexionar y conceptualizar a las mismas. Este marcado interés puede inferirse en discusiones en diferentes espacios tanto las asociaciones psicoanalíticas de distinto tipo como en otras instituciones del campo psicoterapéutico que pueden tener al psicoanálisis como referente y que de algún modo implican un campo de reflexiones que nos puede llevar a intercambios interesantes. Podría pensarse en dos perspectivas diferentes desde un sector que llamaría "problematizador" deben surgir conjeturas de que lo que se llama clínica psicoanalítica presenta un grado de complejidad y heterogeneidad que el término en singular podría parecer insuficiente o inadecuado. Este tipo de complejidad puede respaldarse en causas variadas y que muy esquemáticamente intentaré enumerar.

Una cuestión que complejiza los campos clínicos y que en mi opinión muestra bastante consenso en posiciones de colegas de diferentes escuelas o esquemas referenciales y alude a la extensión de campos problemáticos de los cuales se ocupan los psicoanalistas y psicoterapeutas que tienen al psicoanálisis como referente y que de algún modo se presentan tanto en su práctica institucional como privada. Y me estoy refiriendo a la extensión psicopatológica y nosográfica o las variantes diferentes del modelo básico neurosis en cuanto a las múltiples perspectivas clínico psicopatológicas que hallamos en el campo de nuestras áreas prácticas. En este contexto creo que pueden encontrar acuerdos en autores de líneas muy diferentes que podrían ejemplificarse con André Green quien lo sostiene taxativamente en su libro "Ideas directrices para un psicoanálisis contemporáneo", lo mismo que en autores anglosajones y latinoamericanos que señalan que la aparición de problemáticas clínicas mucho más complejas que las que de algún modo eran delimitadas por el modelo de la neurosis (y que era un paradigma de la base de la técnica freudiana) actualmente se muestra tal extensión que justamente puede llevarnos a replantear y reconsiderar cuáles son las mencionadas bases de la teoría de la técnica que se mantienen y cuándo creemos que necesitan introducirse variantes de cierta relevancia. En la medida que pensemos que las variantes psicopatológicas necesitan presentar correspondencias congruentes en el campo de las teorías del abordaje, posición naturalmente polémica y sujeta a la discusión crítica que de algún modo es uno de los objetivos de esta comunicación. Como decía antes esta hipótesis de que una de las razones que presentan una extensa complejización y variación en el campo de la tarea clínica está vinculada a que los psicoanalistas nos ocupamos de problemáticas diferentes a lo que sería el modelo neurosis, base de la teoría de la técnica freudiana y que incluye desde situaciones llamadas fronterizas que para Green caracterizarían básicamente la complejización de nuestro campo clínico contemporáneo a lo que pueda llamarse narcisismo patológico, psicosomáticas o impulsivas, o problemas de angustia y pánico o las distintas variantes de los trastornos de la alimentación y otros tan presentes en nuestras consultas contemporáneas.

Un segundo factor que contribuye a la mencionada complejización y variación refiere a la existencia de diferentes esquemas referenciales o escuelas, con distintos léxicos y énfasis teóricos y terminológicos pudiendo discutirse si cada una de ellas engendra su propia versión clínica. Esta discusión ha tenido una ilustración en un debate realizado en el International Journal entre dos pensadores muy representativos de campos psicoanalíticos geográfico culturales diferentes, me refiero al mencionado André Green y al estadounidense Robert Wallerstein quienes en una polémica de bastante repercusión tomaban dos posturas claramente diferentes, podría decirse opuestas. Mientras Wallerstein sostenía que el problema de los diferentes léxicos o las distintas posturas de escuelas o esquemas referenciales mostraban muchas diferencias y muchos desacuerdos y contradicciones a nivel teórico, en el campo del trabajo clínico los acuerdos eran sostenibles. Para Green no ocurría nada de eso, todo lo contrario no había tal acuerdo en el campo clínico y que en este último las diferencias y las polémicas en cuanto a los modos de abordar las temáticas clínicas mostraban desacuerdos notorios y no resultaba sostenible esta aparente convergencia y disminución de las diferencias en el plano de los abordajes prácticos. Sin pretender continuar esta polémica, señalo su interés si bien mi postura está mucho más cerca de la de Green con una serie de reconsideraciones que por necesidad de síntesis no puedo concretar, sí insistir en la vigencia de este debate que si bien no es nuevo en el campo de tareas, mantiene un valor en cuanto a significación interesante. O sea que el problema de distintas posturas sobre todo en el psicoanálisis posfreudiano, en los campos tanto teórico como clínico, estarán fuertemente conectadas a la cantidad de léxicos que han aparecido en el campo psicoanalítico debido a la existencia de distintos grupos o escuelas cada una con su identidad peculiar cuyos nexos, acuerdos o diferencia entre sí, a veces son difíciles de establecer y que plantean también la cuestión de la existencia de una disciplina con distintos acentos o las dificultades de sostener tal unidad, aunque en este caso también mi postura está más cercana a la primera posición.

Pero la complejización como problemática del campo clínico, tema de mi comunicación, también presenta otras causas y me refiero a los cambios culturales que de algún modo inciden en los códigos, el tipo de sufrimientos de las personas en nuestra contemporaneidad, llámese catástrofes políticas, genocidios, terrorismo, grandes crisis económicas y también los cambios que suponen el haber variado alguno de los paradigmas culturales de otro siglo como puede ser la familia tradicional por un lado y los lazos vinculares intergeneracionales por el otro que de algún modo presentan variantes a las cuales no intentaré ubicar con precisión, se trata de formular su existencia inferible de múltiples publicaciones también de distintos ámbitos institucionales. Lo que parece fuertemente sostenible es que si consensuamos en la existencia de esas variantes aunque no las ubiquemos con la precisión de especialistas en distintos campos, no podremos dejar de sostener que al influir a los seres humanos que transitan nuestros tiempos van a tener su expresión variada en aquellas personas que transitan las experiencias clínicas en el campo de la psicoterapia psicoanalítica y el psicoanálisis cura típica.

Otra cuestión que también incluiría dentro de los factores de complejización o dificultad de una conceptualización categórica en el campo clínico se refiere a las distancias entre las teorías más generales de la disciplina psicoanálisis tales como los enfoques meta psicológicos o desarrollo psíquico por un lado y las vicisitudes de intercambio discursivo ínter subjetivo propio de la experiencia clínica en este mismo campo disciplinario.

También cabe incluir entre los obstáculos o dificultades para una conceptualización clara, la dificultad para consensuar cual resulta el material significativo de cada protocolo estudiado de sesiones o segmentos del proceso terapéutico, es decir la noción de material significativo estará delimitada por la posición del analista practicante o por aquel que examina el protocolo del material quienes seleccionaran los elementos significativos según su ECRO parafraseando a Pichon Rivière y que de ningún modo va a implicar una posibilidad de un consenso general o universal en cuanto a la extensión y contenido de tal material significativo.

Finalmente, a este listado que de ningún modo pretende ser completo o exacto sino más bien orientar hacia posibilidad de debates, cabe agregar la existencia de muchas variantes en el campo de los abordajes en los cuales las psicoterapias relacionadas con el modelo psicoanalítico pueden ser complementarias y cada vez más valorizadas entre distintos pensadores del campo psicoanalítico, algunos tan diferentes y pertenecientes a escuelas distintas que sin embargo están valorizando cada vez más la posibilidad de diseñar modelos psicoterapéuticos que desbordan y modifican bastante la famosa metáfora del oro y del cobre. Estos se pueden encontrar desde autores  como  el mencionado André Green que es bastante representativo para el psicoanálisis francés contemporáneo (no lacaniano) y que sostiene en el mismo libro "Ideas directrices para un psicoanálisis contemporáneo" una notoria valoración de la psicoterapia psicoanalítica para toda una serie de problemáticas clínico nosográficas y también postula a favor de la necesidad de enseñar la psicoterapia psicoanalítica en los institutos de psicoanálisis, postura que comparte alguien de una posición absolutamente diferente desde el punto de vista conceptual como el colega Cesar Garza Guerrero, mexicano que tiene un libro muy interesante en cuanto a propuestas para la formación de un sicoanalista de nuestros tiempos. En los mismos la enseñanza de la psicoterapia psicoanalítica aparece como una necesidad imprescindible frente a las complejidades del campo. Pero también en esta misma perspectiva necesitamos diferenciar muchas veces el modo en que utilizan los parámetros básicos del método, psicoterapias que pueden tener abordajes conceptuales diferentes y también algunas veces antagónicos a las posturas básicas del psicoanálisis, campo desde ya necesario de discriminar y que en el caso de mi exposición de ningún modo implica juicio de valor sino una búsqueda de patrones de discriminación que a veces también pueden hacer reflexionar como ocurre en muchos estudios contemporáneos que operadores que explícitamente asumen una posición a un determinado campo referencial, en la práctica no siempre consciente o explícitamente pueden utilizar instrumentos de sistemas referenciales que no forman parte de su bagaje conceptual explícito consciente.

Habiendo intentado plantear algunos problemas desde las causas de complejización de la clínica psicoanalítica contemporánea uno de los puntos centrales de mi comunicación, intentaré realizarlo con los otros dos términos: el vínculo y la noción de estrategias que están muy articuladas con esta cuestión o con esta inferencia acerca de la complejización de nuestro campo.

En relación al vínculo terapéutico y con propuestas nada más que definicionales desde el punto de partida, tomaré la noción de Pichon Rivière que me parece bastante representativa e ilustrativa en una visión general cuando señala que un sujeto se relaciona con los otros creando una estructura que es particular para cada caso y para cada momento y que llamamos vínculo. Dice también Pichon que podemos definir el vínculo como una relación particular con un objeto y que de esta relación particular resulta una conducta más o menos fija con ese objeto lo cual forma un pattern, una pauta de conducta que tiende a repetirse automáticamente, tanto en la relación interna como en la relación externa del objeto. Entiendo que estas definiciones muy globales pueden servirnos como punto de partida para entrar a examinar aspectos más puntuales y más diferenciados en lo que podría ser una consideración contemporánea del vinculo terapéutico y su incidencia en las posibilidades, alternativas y desarrollos de la práctica clínica en psicoterapia psicoanalítica.

En relación a la problemática del vínculo terapéutico cabe señalar que si pasáramos a examinar esta cuestión o esta estructura relacional tenemos que puntualizar la necesidad de discriminar distintos matices y distintos aspectos en el mismo. Resulta bastante obvio que la importancia de la relación terapéutica o del vínculo terapéutico es inherente al desarrollo de esta disciplina y que enfatizar o jerarquizar su valor resulta una formulación casi de Perogrullo. De lo que se trata es de sostener que si bien en un aspecto muy global la relación o el vínculo terapéutico han sido examinados y enfatizada su importancia a lo largo de todo el desarrollo de la disciplina del psicoanálisis tanto en la obra de Freud como en múltiples autores posfreudianos, (pensemos en el valor de la teoría de la transferencia como instrumento eje en el campo del método) y del abordaje tanto en el psicoanálisis cura típica como en las distintas psicoterapias psicoanalíticas, sistema conceptual que si bien ya habíamos señalado que tiene matices diferentes en distintas escuelas, posee un núcleo común que jerarquiza la importancia de la dramatización relacional en el campo terapéutico de los distintos conflictos como un factor de accesibilidad por un lado y de transformación terapéutica por el otro. Es decir que ya en los primeros trabajos era señalada por Freud la importancia de la persona, del terapeuta o del analista y cómo esa persona y esa relación poseían propiedades tanto en lo que decíamos como posibilidad de accesibilidad al conflicto in efigie como decía Freud, como a la posibilidad de transformar funcionamientos históricamente conflictivos, dolorosos o generadores de sufrimiento.  Pero si se tratara solamente de tal perspectiva no resultaría demasiado original o novedoso incluir como un eje importante en los exámenes de las problemáticas clínicas contemporáneas pues ya estaría casi por definición incluida. Lo que estoy tratando de postular es que el concepto vínculo terapéutico además de ese aspecto global, genérico, de importancia absolutamente consensuada puede en alguno de los desarrollos tanto de lo que llamo psicoanálisis rioplatense a través de algunos de los pioneros en este campo como en algunas perspectivas más actuales en la literatura latinoamericana y anglosajona y ciertos matices de autores franceses más inferibles y explícitos, la noción del vínculo terapéutico tendría una jerarquía explicativa como modelo de una trascendencia productiva en el campo de las problemáticas clínicas contemporáneas extenso y más específico que la cuestión global mencionada. O sea que habría distintos ingredientes conceptuales dentro de la noción del vínculo terapéutico que tendrían un poder explicativo y de especificidad de una jerarquía tal que justifiquen su inclusión como factor de posibilidad de cambio que exceda las nociones clásicas o globales genéricas tan aceptadas en múltiples perspectivas de la disciplina. Había mencionado por un lado las perspectivas de lo que llamé psicoanálisis rioplatense que creo que le agregan a las nociones globales de la importancia del vínculo terapéutico y también a lo que algunos autores sostienen que en la segunda mitad del siglo XX y comienzo del XXI la estructura ínter subjetiva en el campo del psicoanálisis ha cobrado un valor explicativo, descriptivo y posibilitador transformacional mucho más extenso que en la primera mitad donde el modelo más característico en el campo psicopatológico y problemático del psicoanálisis a lo que llamaban el modelo del quiste o de la histeria como una zona más delimitada de los sufrimientos del sujeto mientras que la introducción de la perspectiva del narcisismo y las múltiples variantes nosográficas y también alguna de las teorías de más alto nivel pone el énfasis mucho más acentuado en el vínculo ínter subjetivo como estructura central del desarrollo por un lado y del proceso terapéutico por el otro.

En este contexto diferenciaré por un lado los aportes que adjudicaba a lo que llamo psicoanálisis rioplatense según el cual los aportes sobre el vínculo terapéutico y su valor en las experiencias clínicas podrían ubicarse en distintas perspectivas, entre ellas en el campo discursivo relacional propio de tales experiencias. Es en este espacio el vincular relacional ínter subjetivo que autores del grupo que he llamado psicoanalítico rioplatense han examinado los matices comunicativos de tal intercambio, particularmente Pichon Rivière con su concepción de la sesión psicoanalítica como unidad del proceso ya mencionada y con la propuesta de una estructura mínima de tal sesión compuesta por el material del paciente, la interpretación y sus emergentes por un lado y el extenso estudio que David Liberman efectuara de los múltiples matices del proceso comunicativo y también de la importancia adjudicada al lenguaje tanto a los elementos verbales y lingüísticos como a los para verbales vinculados con los tonos, los acentos y los extra verbales en relación a la mímica de los movimientos corporales. Si a tales aportes y perspectivas le agregamos los desarrollos y estudios de los Baranger y Mom sobre la noción de campo y proceso implicando ambas examinar las vicisitudes de la estructura relacional de lo que podemos llamar la pareja terapéutica y el plantear que tal estructura tiene características propias que no pueden postularse consideradas como una sumatoria de ambos integrantes, nuevamente que a la noción de vínculo y sus vicisitudes y transformaciones dentro de lo que se llama "campo" que de algún modo jerarquiza conceptualmente tal situación relacional en una dimensión espacial y proceso en otra temporal como una experiencia con un desarrollo que es claramente diferente a posturas como la de Meltzer que plantean un desarrollo lineal, aquí se trata de un desarrollo en espiral, irregular, con múltiples matices de progresiones y regresiones y distintos niveles de temporalidad, tal perspectiva implicaría llevar a la noción de vínculo a un papel atributivo de una relevancia central en los destinos del proceso terapéutico y en las múltiples variantes del campo de la clínica contemporánea.

Pero decía que así como estas concepciones le dan a la estructura relacional llamada vínculo un papel relevante tanto en el desarrollo del campo clínico incluida las diferentes variantes psicopatológicas y nosográficas como a las modalidades de abordaje, a los indicadores de cambio y detenimiento (que están muy presentes en los trabajos de los Baranger y Mom), podemos señalar que perspectivas más cercanas a la contemporaneidad de autores anglosajones y latinoamericanos agregan nuevos matices y nuevos ingredientes a esta noción de vínculo que de algún modo no creo que presenten matices contradictorios con los anteriores sino más bien son complementarios aunque provienen de estudios y exámenes y contextos conceptuales diferentes. O sea que mientras en la obra de Liberman se plantea la posibilidad de contar con sistemas conceptuales provenientes del campo comunicacional, semiótico y lingüístico para examinar aspectos del vínculo terapéutico y sus vicisitudes y la de los Baranger y Mom extraen sus conclusiones de aspectos intrínsecos del propio campo aunque la noción de campo pueda provenir de algunos otros desarrollos como Kurt Lewin, en ese caso que menciono de los autores anglosajones y latinoamericanos como Juan Pablo Jiménez, los aportes a una comprensión del vínculo provienen de posibilidades de articular estos exámenes psicoanalíticos con las nuevas concepciones sobre memoria provenientes del campo neuro cognitivo y también a la observación del examen de las investigaciones empíricas sobre proceso y resultado así como la observación de bebes que son tres campos que según el colega chileno Juan Pablo Jiménez pueden ofrecer aportes a una conceptualización del vínculo con micro elementos que agreguen nuevas perspectivas de comprensión y abordaje. En este contexto entiendo que algunas citas de los aportes de Jiménez en su trabajo sobre el vínculo terapéutico pueden resultar significativas e ilustrativas de lo que estoy planteando. Por supuesto que las nociones extraídas lo son de una manera extremadamente sintética y solamente a modo de ilustración. Señala por ejemplo Jiménez que "la investigación ha mostrado que tanto desde la perspectiva del proceso del paciente como la del terapeuta los mejores resultados se dan en un tratamiento en que el paciente participe colaborativamente, mientras que los peores resultados se dan cuando se desarrollan apegos dependientes u oposicionistas con el terapeuta". En otro párrafo agrega "diversos estudios han mostrado que la conducta facial afectiva del paciente y terapeuta en sus aspectos interactivos son indicadores del vínculo afectivo y predictores significativos del resultado terapéutico". En otro párrafo, "en la relación analítica se dan momentos de encuentro ínter subjetivo entre paciente y terapeuta capaces de crear organizaciones nuevas en esa relación y así de reorganizar el conocimiento implícito del paciente sobre la manera cómo se relaciona con los demás. Este conocimiento no es consciente, está inscripto en la memoria procesal de largo plazo incluye los modelos de apego".

Termino aquí la cita de Jiménez de la cual quiero enfatizar esa noción de conocimiento implícito y ciertas influencias que las teorías de las memorias implícitas estudiadas en el campo neuro cognitivo están de algún modo realimentando lo que grupos de colegas consideran como recursos articulables con la noción de los abordajes y conceptualizaciones en el campo del psicoanálisis y de la psicoterapia psicoanalítica. Cabe señalar y reiterar explícitamente que estos distintos ingredientes agregados al concepto del vínculo terapéutico como modelo de una jerarquización causal extensa en el campo de la clínica no supone de ninguna manera intentar lo que tantas veces se ha propuesto en el psicoanálisis, (recordemos los trabajos de George Klein en una época o las posiciones del grupo de Palo Alto ya salido del campo analítico) que planteaban la necesidad de establecer teorías de mas bajo nivel que reemplazaran las teorías más abarcativas del psicoanálisis como podrían ser las meta psicológicas, las del desarrollo psíquico, las de las múltiples variantes del inconsciente y otras. Aquí de lo único que se pretende es que ciertos modelos explicativos, como lo dijimos en relación a la teoría del "campo y proceso" y en este caso mucho mas explícitamente como la del "vínculo terapéutico", pueden funcionar como articuladores de las teorías generales del psicoanálisis y conectarse más directamente con la experiencia de intercambio discursivo, emocional y afectivo que forman como la matriz del proceso terapéutico.

Aclarados los puntos anteriores quisiera agregar en estas nuevas perspectivas a la constitución del vínculo, algunas propuestas de autores anglosajones que también las considero sumamente significativas si queremos diseñar aportes contemporáneos que puedan presentar un grado de consenso conjeturable, no absoluto y sujeto naturalmente a la discusión crítica que es un poco la finalidad de esta comunicación y de estas jornadas.

En un trabajo de los colegas estadounidenses, Glen Gabbard y Drew Western se señalan algunas cuestiones muy vinculadas al vinculo terapéutico y sus propiedades en el campo clínico. Señalan estos autores.

"El psicoanálisis contemporáneo esta marcado por un pluralismo desconocido en épocas anteriores que se extiende a las teorías de la acción terapéutica. Desde un punto de vista contemporáneo un aspecto importante del rol del analista es ayudar al paciente a darse cuenta de los patrones inconscientes expresados en su conducta no verbal de modo que pueda lograr un sentido de control y comprensión de lo que está siendo repetido en una relación tras otra. Señalan estos mismos autores que según Lyons Ruth  y sus colegas, los "cambios en el conocimiento relacional implícito pueden producirse en momentos de encuentro entre analista y paciente que no son representados ni simbólica, ni verbal, ni conscientemente, ni dinámicamente inconscientes en el sentido ordinario, sin embargo estos momentos de encuentro pueden ser importantes para reorganizar la experiencia procedimental y afectiva en un contexto relacional".

Johns ha desarrollado un modelo integrador que tiene en cuenta tanto la interpretación como la interacción que se produce en la relación a las que denomina como "estructura de interacción repetitiva". En este modelo la acción terapéutica ocurre en el reconocimiento, la experiencia y la comprensión por ambos miembros de la díada analítica de un patrón de interacción reiterativa.

Aquí termina mi cita de estos aportes que entiendo no resultan ni excluyentes ni exclusivos (como pueden aparecer en algunos grupos o escuelas algunas de las tendencias ínter subjetivistas por ejemplo), que no voy a entrar a considerar pues entiendo que permiten cierta modelización de lo que es la relación ínter subjetiva y extender uno de sus ingredientes explicativos para que las distintas estrategias que luego pasaré a examinar, tengan algún tipo de congruencia entre explicaciones más globales que incluyen problemas de la historia del sujeto, de sus procesos identificatorios, problemas de sus múltiples vicisitudes inconscientes, el problema de las motivaciones que había señalado Bleichmar con las problemáticas de permanente intercambio en el campo clínico terapéutico.

El otro término y concepto integrante del título es el de estrategias que creo que resulta bastante obvio que está absolutamente conectado con la complejización clínica cuyos fundamentos y contenidos estaba intentando fundamentar en mi introducción global. Es decir, estrategia es definida en general como un proceso regulable, un conjunto de reglas que asegura una decisión optima de cada momento. Si queremos ubicarla en el campo psicoanalítico, cabe señalar ya desde el punto de partida no puede equivaler ni a manipulación ni a prácticas conductistas. Es decir que el término estrategia está apareciendo en muchos trabajos psicoanalíticos y que en mi opinión es muy adecuado y coherente con los momentos y los tiempos que estamos atravesando en esta disciplina y con las complejidades y variantes del campo clínico en función de todos los factores que citaba anteriormente. Si en algún diccionario muy elemental se define estrategia como arte o traza para dirigir un asunto, negocio, operación en el sentido figurado de la definición primitiva en el campo militar. También una definición más especifica lo señala como un proceso regulable, conjunto de reglas que aseguran una decisión optima en cada momento. El interrogante consecuente es cómo podríamos conectar alguna de estas nociones con nuestros intereses en el campo de la psicoterapia psicoanalítica en el ámbito clínico y su articulación con los planos de conceptualización más general. En mi opinión habría que plantear algunas mínimas estipulaciones: cuando hablamos de estrategias nos referimos a un proceso no necesariamente claro, regular y coherente sino un proceso reflexivo que intente articular aspectos de los múltiples planos explicativos del psicoanálisis con su práctica clínica. En este sentido me parece útil delimitar este concepto usando una propuesta de Liberman de dos contextos del proceso analítico. Por un lado un contexto intra clínico en el cual el eje del abordaje pasaba por la espontaneidad, por el contacto emocional, por el sumergirse el terapeuta en su propia interioridad e ir decodificando a través de las distintas variantes discursivas del paciente en el contexto de la llamada asociación no convencional y en su propia postura de libertad reflexiva llamada atención flotante, los distintos impactos que le provocaban la producción mencionada discursiva del paciente. En este contexto como lo señalaran hace mucho tiempo también algunos colegas uruguayos como Selika Mendilaharzu, el método fundamental del analista responde a la espontaneidad mencionada, a la movilización de su estructura interna producto de su propio análisis y a un abordaje que de algún modo sigue una modalidad más artístico creativa que sería la que expresa la impronta de este nivel del proceso clínico que llamamos intra clínico o intra sesión. En la versión de Liberman existe un contexto extra o ínter clínico en el cual sí cabe para el operador psicoterapeuta psicoanalista reflexionar sobre teorías adecuadas para tal material, tratar de estudiar protocolos y jugar sí con las distintas alternativas que entrarían ya en el término estrategias o sea alternativas que implicarían en una versión de varios autores contemporáneos diseñar modalidades diferentes según predominios nosográficos psicopatológicos o de cada sujeto y adecuar los distintos parámetros del abordaje a tales combinatorias psicopatológicas. O sea que ese mismo trabajo de adecuación y de búsqueda en los contextos ínter clínicos que se supone se internalizará en espacios internos del operador terapeuta es el que puede paradigmáticamente ser expresado con la noción de estrategia. Si introducimos ya estas variantes, surgen algunas cuestiones, una de las primeras es el problema del diagnóstico del psicoanálisis y en psicoterapia psicoanalítica el valor y la modalidad del diagnóstico y la segunda refiere a cuál es el valor actual de las perspectivas o parámetros que van a ser los que van a justificar la noción de estrategias que estamos sosteniendo.

1) La cuestión del diagnóstico clínico en psicoanálisis implica un tema sumamente complejo y que presentó diversas discusiones y polémicas a lo largo de la historia de nuestra disciplina. Esta perspectiva encuentra, en un sector del psicoanálisis latinoamericano, posturas como las de Bleger y Liberman por ejemplo que cuestionan marcadamente el modelo médico psiquiátrico en el diagnóstico en psicoanálisis o una psicoterapia psicoanalítica. Estos autores proponen sistemas diagnósticos que llaman estructurales o procesales y que privilegian en la detección de problemáticas las vinculadas a funcionamientos, historias, aspectos relacionales del sujeto, etc. Creo que queda claramente inferible que estamos planteando sistemas conceptuales muy diferentes al del DSM4, pues este último examina entidades con sub estructuras, algunas variantes y su proporción determinando grado de gravedad o levedad y se refieren a contenido con cierto grado de fijeza (tipo de síntoma, frecuencia, alteraciones asociadas, remisiones o incremento en las mismas). En cambio el modelo psicoanalítico que estamos mencionando examina estructuras, sus combinatorias o indicios conectados con vínculos y espacios relacionales y un grado de movilidad manifiesta. Pone el énfasis en las combinatorias en movimiento y las posibilidades y dificultades del sujeto en diferentes campos vinculares.

En este contexto, tiene que quedar claro un supuesto asumido que también hallamos en postura de colegas incluso de campos muy diferentes en sus fundamentos teóricos y en mi opinión constituye uno de los polos que permite una mayor valorización de las complejidades y dificultades señaladas. Estoy refiriéndome a una convicción cada vez más acentuada de la inconveniencia de los diagnósticos y de las nosografías tipo "cuadro clínico" aplicables a las personas a tratar. En este contexto surge la hipótesis que las clínicas psicoanalíticas actuales se refieren a lo que llamaría una clínica de la singularidad y que el abordaje congruente debería justamente basarse en hipótesis correlativas a saber, cada proceso terapéutico necesita su estrategia propia sin excluir las grandes líneas conceptuales que caracterizan a la disciplina. Lo que algunos colegas han llamado modelos "de medida" y no "de confección" en mi opinión implica un interesante aporte de las perspectivas actuales clínicas para un desarrollo productivo y transformacional y que en la necesidad de la singularidad clínica puede haber un consenso entre practicantes de grupos referenciales diferentes. Pero cabe sostener en que esto que llamo clínica de la singularidad constituye uno de los polos interesantes de esta difícil complejización de las experiencias clínicas en psicoterapia psicoanalítica también cabe insistir en que no se trata de un enunciado suficiente en sí mismo pues podría tener una apariencia de una especie de propuesta excesivamente generalizadora, utópica o absolutista que es lo que justamente estamos intentando cuestionar en esta comunicación. Si queremos hablar o si pensamos que tal clínica de la singularidad puede resultar una vertiente productiva en nuestro campo tan complejo y variado necesitaríamos encuadrarla en una serie de parámetros que implicaran una propuesta de una serie de contenidos no reducibles solamente a un enunciado global. Este último simplemente pretende sintetizar lo que pueden ser muy diferentes vías para alcanzar tal alternativa, alguna de las cuales intentaré mencionar y sin las cuales, como señalaba, la respuesta sería excesivamente esquemática y declarativa.

Trataré ahora, conectada con las consideraciones anteriores, intentar formular un contexto conceptual que entiendo funcionaría como demarcatorio para lo que llamé clínica de la singularidad. Primeramente quisiera mencionar algunos aspectos que entiendo interfieren o dificultan la construcción de un modelo de lo que llamaba clínica de la singularidad, algunos de los cuales ya fueron mencionados en mis reflexiones anteriores pero que trataré de enunciar con una mayor precisión:

1) Como ya lo había mencionado, resultan incompatibles las concepciones que unifican sujeto y estructura psicopatológica, o sea que el llamado modelo de la singularidad parte de un supuesto (naturalmente discutible) que cada sujeto en el campo clínico es imposible reducirlo a un solo funcionamiento estructural psicopatológico, es decir que el modelo que se puede llamar "el obsesivo", "la histérica" o "el psicópata" no sólo son cuestionables éticamente sino desde un punto de vista instrumental operacional resultan inadecuados. Por lo menos en la experiencia de muchos colegas las personas que tratamos presentan muchas más de una modalidad y un sistema estructural  psicopatológico único. Observamos combinatorias y que por supuesto puede haber predominio de algunos que pueden implicar un abordaje coherente consecuente. Es en este contexto que insisto en señalar la poca utilidad diagnóstica de los sistemas tipo DSM4 para campos del psicoanálisis "cura típica" o la psicoterapia psicoanalítica. No se trata de cuestionar que puedan tener algún tipo de aporte en espacio de asistencia institucional donde a veces se necesitan diagnósticos muy rápidos para decisiones muy urgentes sobre todo en situaciones de mucha gravedad psicopatológica. Pero en la tarea del operador que trabaja desde el modelo psicoanalítico tanto en psicoterapias psicoanalíticas como en el psicoanálisis de modelos llamados curas típicas, el DSM4 es incompatible por como señalaba antes, primero sistematizar cuadros, mientras que el psicoanalista acentúa la importancia de las historias, de las estructuras relacionales, de los modos peculiares en que cada sujeto se conecta consigo mismo y con los otros, indicios que de alguna manera no pueden remitir a sistemas fijos.
2) Cabe sostener que en el campo de la clínica y el método psicoanalítico se presentan algunas veces mitos que tampoco resultan adecuados para esta concepción. Me refiero a que muchas veces en las discusiones clínicas o en las evaluaciones del material surgen conceptualizaciones que llamaría de distinto tipo de mitos que podrían ejemplificarse por:
a) El que sostiene que tomar unos pocos elementos de la relación terapéutica que aparece en un protocolo puede definir las características del proceso que lo llamaría "mito del reduccionismo generalizador".
b) Cuando se trata de postular "otra interpretación" que muchas veces proviene de distintos enfoques teóricos en relación a la que se está exponiendo en el material y se sostiene que esta alternativa hubiera cambiado el destino de un proceso. A este lo llamo el "mito del cambio interpretativo".
c) Cuando se postula que la falta de consideración de tal o cual conflicto (que en el arsenal psicoanalítico son variadísimos), marca el destino del proceso terapéutico que llamo el "mito de las hipótesis ausentes".
d) Cuando se sintetizan aspectos de los tres anteriores para definir un proceso lo cual también parece difícil pues en la práctica del proceso terapéutico surgen tantas alternativas y tal variante de conflictos inferibles que son difíciles de sintetizar en pocas expresiones. A este último lo llamo "mito de la completud del proceso".

He mencionado una serie de concepciones que considero contrastantes o interferentes con un proyecto de clínica de la singularidad y las estrategias que puedan derivar en tal propuesta, quiero también plantear algunas conjeturas que contrariamente entiendo que pueden favorecer tal alternativa aunque no resulten ni suficientes ni absolutas para la construcción de este modelo propuesto:

a) Hipótesis y sistemas conceptuales que puedan estar más cercanos a la experiencia clínica y menos saturados de términos teóricos o meta psicológicos, objetivo nada sencillo pero al cual podemos irnos acercando si intentamos examinar algunos planteos que puedan ser favorables en ese sentido: observo un cierto consenso que no es explícito entre autores de distintas épocas, ejemplificaría con André Green al cual ya he mencionado varias veces y Enrique Pichon Rivière también, que es considerar a la sesión como unidad del proceso, postura que antiguamente apareció en lo que he denominado el psicoanálisis rioplatense en autores como el mencionado Pichon y David Liberman y que también la encontramos en el libro que mencionaba de "Ideas directrices para un psicoanálisis contemporáneo" de Green. En mi opinión esta congruencia entre posturas de ámbitos tan diferentes que ni siquiera han sido explicitados como coincidentes, permitiría darle una cierta fuerza al sistema conceptual subyacente que plantea que la sesión contiene una serie de ingredientes y  de propiedades que la pueden considerar como estructura representativa de la experiencia clínica o como mencionan estos autores de una especie de unidad del proceso terapéutico. Por supuesto que tal afirmación implicaría describir algunas de esas propiedades y también el modo de registrarlas, tema que creo que excede un poco el límite de mi comunicación aunque la podamos retomar en las discusiones ulteriores. Por de pronto cabe señalar que se habla de que en la sesión se pueden detectar movimientos, detenimientos, usando elementos provenientes de campos de la semiótica o la lingüística, o la teoría de la comunicación. En el caso de Liberman que utiliza tales instrumentos para definir estas propiedades de la sesión y también agregándole el modelo de Enrique Pichon que hablaba de existentes, interpretación y emergentes como una estructura representativa del intercambio clínico en la sesión dentro del proceso terapéutico.
b) Junto a la postura anterior también cabe proponer nociones como la de "proceso en espiral" del nombrado Pichon Rivière y del "campo dinámico" de Willy y Made Baranger que pueden permitir construir sistemas conceptuales que sin pretender lo que mencionaba Wallerstein en alguno de los párrafos de mi comunicación de lograr un acuerdo en el campo clínico, sí permitirían construir sistemas conceptuales que estén más cerca de la experiencia ínter subjetiva y del diálogo asimétrico propio de este campo terapéutico y que de algún modo las teorías de mayor nivel de abstracción podrían articularse con vicisitudes del mismo pero que no van a saturar la explicación del acontecer clínico que insistimos es un acontecer de un intercambio entre dos sujetos, mientras que las teorías explicativas muchas veces abordan el funcionamiento de un sujeto aunque varias de ellas examinen el vínculo ínter subjetivo como puede ser la teoría de la transferencia o las del desarrollo infantil, o del narcisismo, etc. De todos modos sí cabe insistir que las experiencias clínicas resultan un intercambio constante entre dos sujetos y sus expresiones discursivas, lo cual les da un matiz sumamente peculiar que las nociones de proceso, campo dinámico, comunicación ínter subjetiva de algún modo muestran una posibilidad abarcativa más acentuada y más cercana a lo experiencial.
c) Un modelo que entiendo sumamente interesante para la construcción que se está proponiendo, es el de nuestro compatriota Hugo Bleichmar al que llama modelo modular transformacional y que propone modificar la causalidad sintomática y conductual en psicoanálisis por parte de un sistema unideterminístico (como podría ser la teoría pulsional o el narcisismo, etc.) por sistemas y estructuras que según el autor convendría no considerarlas supeditadas sino coexistiendo con la teoría pulsional a la cual él agrega la problemática del narcisismo, del apego, la hetero y auto conservación, los sistemas de regulación psicobiológica la cual podrían agregarse otros, que presentarían la posibilidad de ubicar la problemática psicopatológica y la problemática emocional en general de un sujeto, en distintas fuentes causales sin que ninguna de ellas se considere como punto de partida determinístico único sino que se acentúan sus predominios y lo que tantas veces he mencionado sus combinatorias.
d) Una concepción central en esta propuesta la constituye sostener que en cada proceso clínico son útiles y necesarias diseñar estrategias de abordaje y volvemos al título de mi comunicación, que de algún modo conecten las motivaciones o las combinatorias psicopatológicas de cada persona en singular con el abordaje que las teorías psicoanalíticas y de la psicoterapia psicoanalítica del campo clínico proponga. Es decir que el abordaje sea congruente con la problemática particular de este sujeto y para diseñar y articular esta congruencia el término estrategia perdería su connotación de manipuleo o conductismo para ilustrar el modo en que cada clínico considera que puede resultarle adecuado conducir el proceso terapéutico peculiar que está enfocando.

Una segunda perspectiva que me había propuesto considerar se refiere a cómo afectan los replanteos a los parámetros del método o llamada técnica psicoanalítica del tema del cual recuerdo haber mencionado y discutido hace unos cuantos años atrás cuando participé en las jornadas de AUDEP. Me estoy refiriendo con "parámetros del método psicoanalítico" en una visión personal a un grupo de teorías o sistemas conceptuales que en la obra de Freud han delimitado el campo clínico técnico entendiendo que cuando Freud habla de técnica no plantea un sistema de propuestas prácticas sino de teorías que dan cuenta de distintos aspectos o perspectivas del método ¿cuáles son esos parámetros para reflexionar mínimamente sobre su ubicación en esa perspectiva más contemporánea actual de las complejidades clínicas? En primer lugar los sistemas conceptuales que delimitan el método que son designados con distintos términos por distintas escuelas "encuadre", "dispositivo" o "marco", pero todas pretenden que el método psicoanalítico necesita estar encuadrado o delimitado por una serie de elementos de distinto tipo, algunos más formales, otros más teóricos y otros más internos que se denominan encuadre o dispositivo como señalábamos. Segundo una serie de reglas que delimitan el método y que son bastante consensuadas por los distintos grupos o escuelas (y en cuya peculiaridad no entraré por motivos de síntesis mencionada) que se llaman las reglas de asociación libre que yo propondría llamarlas no convencional (porque el término libre ha traído algún tipo de discusiones y malos entendidos) es la contraparte en el terapeuta llamada "regla de atención flotante" implicando también que el terapeuta se sumerja en el discurso del paciente y sus propios registros fuera de lo que podía ser una atención más convencional. En un tercer lugar estarían las teorías o los sistemas conceptuales que llamo de articulación entre los campos más generales y la experiencia, que también llamo articuladores, en los cuales incluyo las teorías de la resistencia, de la transferencia, la regresión y actualmente la contra transferencia y dentro de los cuales también me pareció que teníamos que ubicar aspectos de la teoría de la identificación. En un cuarto lugar estarían las distintas teorías sobre los cambios, teorías de la curación y objetivos terapéuticos y en quinto lugar las teorías sobre los instrumentos que utilizan las psicoterapias psicoanalíticas, a saber la interpretación y sus variantes.
Si nos planteamos el problema de cual ha sido la relación entre estos parámetros propuestos por Freud en sus escritos técnicos que básicamente tuvieron lugar entre el 10 y el 17, o sea la época de la primer tópica y a la cual se agregaron algunos aportes en el último período de la producción freudiana como fueron "construcciones en psicoanálisis" y "análisis terminable e interminable", además de las resíntesis de las "nuevas aportaciones" y el "compendio", estos parámetros delimitaron básicamente la problemática de las neurosis pues Freud mismo plantea en un trabajo del 18 ("los caminos de la terapia psicoanalítica") que sus categorías de la teoría de la técnica tuvieron como punto de partida, básicamente, el modelo de las neurosis histérica y que si el futuro del psicoanálisis va a intentar abordar otros campos problemáticos necesitaría reajustar algunos aspectos de tal conjunto de teorías vinculadas a la técnica. El mismo lo ejemplifica señalando algunas variantes que habría que considerar en las fobias. Si tomamos esa formulación freudiana con una fuerte connotación predictiva podemos, sí, seguir nuestro interrogante de cual es el valor actual de estos parámetros, tema que también mencioné en mis reflexiones sobre el método en 2001 pero que creo que ahora le podemos dar una perspectiva más extensa y compleja en el contexto de los temas que he intentado enfocar hoy. Podríamos seguir sosteniendo que de los cinco grupos conceptuales considerados las teorías sobre las reglas, sobre el marco o dispositivo, sobre los articuladores teórico clínicos, las teorías sobre el cambio y objetivos terapéuticos, la de los instrumentos, conservan como señalara entonces un valor genérico, es decir cualquier experiencia que tenga como referentes conceptuales al psicoanálisis ya sea el llamado cura típica  y como las psicoterapias inspiradas en el psicoanálisis como referencia, presentan genéricamente marcos o dispositivos determinados que en algunos casos pueden presentar variantes importantes. Las reglas siguen funcionando genéricamente pero también pueden implicar reajustes en determinado caso, por ejemplo las psicoterapias focales para señalar uno de ellos. En cuanto a los articuladores teórico clínicos es donde más podemos captar sus múltiples reajustes y transformaciones, pensemos en la teoría de la transferencia como teoría de actualización relacional dramática en el campo de situaciones históricas del sujeto como una conceptualización general y en las variantes que presentan en las distintas alternativas psicopatológicas ejemplificables con el campo del narcisismo y las variantes propuestas por Kohut en lo que llamaba transferencia narcisística y muchas otras. Lo mismo los distintos esquemas referenciales cuando examinan este concepto le dan un valor básico todos, pero con diferentes contenidos trátese de la escuela kleiniana, lacaniana, kohutiana u otras enfatizan distintos contenidos de la dramatización y también tienen distintos énfasis sobre los abordajes. Lo mismo sucede con los objetivos terapéuticos o proyectos de cambio o de curación. Recordemos una polémica bastante actual acerca de la diferencia de los objetivos terapéuticos en personas de distinto grado de sufrimiento. El propio Bleger señalaba que algunas personas terminan donde otras recién empiezan el proceso terapéutico. Lo mismo y mucho más extensamente sucede en el campo del "instrumento", tal es así que en algunos ámbitos se discute el papel de la interpretación como valor absoluto aunque todos los grupos van a mantener y sostener que el proceso interpretativo es un elemento central en el conjunto de los instrumentos psicoanalíticos, sin embargo autores como el noruego Killingmo y otros han introducido la importancia de lo que llaman intervenciones afirmativas cuestionando el valor de la interpretación clásica tipo explicación de un motivo inconsciente a la persona que está produciendo el material en ciertas personas con muchas dificultades estructurales y donde se necesitan más expresiones que le hagan sentir a la persona su presencia o la presencia del terapeuta y que de algún modo insistan en aspectos de su identidad y de sus núcleos existenciales básicos. Estoy tan solo ejemplificando mínimamente lo que constituye propuesta de variantes en el campo del instrumento proponiendo lo que llamaba intervenciones afirmativas aunque muchos colegas señalan que en un proceso terapéutico puede encontrarse variantes diferentes y que ninguna modalidad es exclusiva de un solo proceso.

Concluyendo entonces con respecto a este aspecto sostendríamos que los parámetros del método enunciado por Freud necesitan ser reformulados en múltiples aspectos en lo que llamamos las complejidades clínicas actuales y que en ese contexto y en ese sentido nuevamente obra el valor la noción de estrategia pues los distintos caminos, como ya señalara antes, en el cual vamos a ubicar en cada caso singular cómo funcionan tales parámetros y cuál es la manera más adecuada, eso mismo constituirá una estrategia en el sentido de su utilización en nuestro campo de las psicoterapias psicoanalíticas.

Aquí concluyo mi propuesta que se refiere a las distintas estrategias que por supuesto van a articular la problemática y las complejizaciones del campo y del método con las alternativas que el vínculo terapéutico puede implicar en instrumentaciones que tengan en cuenta justamente las complejidades que hemos enunciado y que le den al término estrategia una connotación absolutamente diferente a la de una práctica cerrada, conductista, mecanicista o de tipo de recetario fijo.